儿科 ICU 中的右美托咪定循环和睡眠

背景：睡眠剥夺是重症监护室 (ICU) 中的常见问题。 睡眠不佳既是改善重病康复的可改变风险因素，也是与死亡率增加相关的谵妄 (1, 2)。 睡眠不足是一种生理压力源，会影响身体的自主神经、免疫、代谢和荷尔蒙功能。 在睡眠剥夺期间，炎症细胞因子会增加，并且已经受到危重疾病影响的对压力的荷尔蒙反应会因睡眠不足而恶化 (3, 4)。

镇静会极大地混淆区分患者是睡着还是只是深度镇静的能力，特别是在机械通气的儿科人群中。 Kudchadkar 等人使用有限蒙太奇脑电图观察睡眠结构，发现在镇静剂输注下睡眠异常，尽管该研究没有观察右美托咪定输注 (5)。 然而，作为评估睡眠的黄金标准的多导睡眠图可以提供更多关于睡眠结构的细节，包括觉醒指数。 众所周知，镇静剂具有天然的睡眠特性，但研究人员没有太多关于它们如何影响儿科人群睡眠结构的数据。 当试图描述 ICU 中的睡眠时，临床上床边提供者无法准确确定睡眠 (6-8)。 插管儿科患者的年龄和疾病严重程度是使用行为量表描述睡眠的自我报告的不佳候选人。 使用多导睡眠图评估睡眠既可以消除观察者的不准确性，也可以提供有关镇静剂输注患者睡眠结构的信息。

右美托咪定是 ICU 中常用的镇静剂，也具有天然睡眠特性。 它是一种 alpha 2 激动剂，作用于与唤醒有关的蓝斑 (9)。 它模仿动物模型中的自然睡眠 (10)。 右美托咪定常用于儿科重症监护病房，尽管它的使用在过去五年中越来越受欢迎。 虽然一些儿科重症监护医师循环使用右美托咪定，在夜间增加剂量以减少谵妄，但只有成人数据描述了夜间右美托咪定输注与减少谵妄之间的关联 (11,12)。 目前还没有发表的研究通过多导睡眠图评估接受右美托咪定输注的儿科患者的睡眠结构。 研究人员旨在评估睡眠结构以及夜间输注右美托咪定增加的患者的谵妄发生率。

众所周知，重症儿童和成人在 ICU 期间睡眠质量和数量都很差。 新兴研究表明，睡眠可以通过减轻 ICU 环境的负面影响（例如谵妄）来改善患者的预后。 ICU 中使用的许多镇静剂可能会破坏睡眠结构，但药理学研究表明镇静剂右美托咪定可能会改善睡眠。 对危重病人的临床研究表明，整夜使用右美托咪定镇静或通过增加夜间连续接受药物的患者的剂量来镇静是有益的。 儿科重症医师已经开始增加夜间右美托咪定的输注剂量，以治疗精神错乱患者，据说第二天精神状态和谵妄状态都有改善，但没有发表证据支持这种做法。

研究：这项小型试点研究的目的是评估夜间睡眠质量和数量是否随着增加持续静脉输注右美托咪定的剂量而改善，以达到插管和重症儿科患者的目标里士满激越镇静量表 (RASS) 状态12 岁和 17 岁在儿科重症监护病房，而不是使用增加剂量的 2-3 种药物，右美托咪定就是其中之一。 FDA 尚未批准这种药物用于儿童，因此尽管未获得 FDA 对儿科的批准，但该研究将仅招募其护理团队已经使用该药物的患者，因为该单位已经使用该药物。 研究性新药 (IND) 申请已提交给 FDA，该研究被视为 IND 豁免（IND 155894）。 对于控制之夜，研究人员将不对范德比尔特儿童医院批准的儿科重症监护病房镇静方案进行任何修改。 研究人员将使用相同的滴定和批准的最大剂量，如下所示：如果 RASS 大于所需的 RASS，则以 1 mcg/kg/hr 的速度开始芬太尼输注，以 0.3 mcg/kg/hr 的速度开始输注右美托咪定，按顺序执行以下操作，直到 RASS目标达成。 第 1 步：推注芬太尼 1 mcg/kg，10 分钟后重新评估；第 2 步：重复 1 mcg/kg 的芬太尼推注，并以 1 mcg/kg/hr 的速度增加滴注，在 10 分钟内重新评估；第 3 步：推注右美托咪定 0.5 mcg/kg，10 分钟后重新评估；第 4 步：重复右美托咪定推注 0.5 微克/千克并增加滴注 0.3 微克/千克/小时，10 分钟后重新评估。 重复步骤 1-4，直到达到目标 RASS 或最大滴注（芬太尼 5 mcg/kg/hr 和右美托咪定 2 mcg/kg/hr）。 对于干预之夜，研究人员将使用范德比尔特儿童医院批准的相同滴度和最大剂量的右美托咪定。 研究人员将开始使用右美托咪定，患者日间提供者已将其给药，并滴定至更深一层的目标 RASS 目标。 研究人员将遵循使用 0.5 mcg/kg 推注和增加滴注 0.3 mcg/kg/hr 的单位滴定。 10 分钟后重新评估 RASS，如果未达到所需的 RASS 目标，重复推注 0.5 mcg/kg 并增加 0.3 mcg/kg/hr，直到达到所需的 RASS 目标或达到最大 2 mcg/kg/hr .

研究人员旨在招募目前正在接受机械通气和右美托咪定输注以根据当前儿科 ICU 实践进行镇静的儿童，并评估优先增加右美托咪定输注对夜间睡眠结构的影响。 调查人员将使用 8 导联多导睡眠图蒙太奇来评估睡眠。 每位患者将佩戴多导睡眠图导联两晚。 两个晚上之一将遵循重症监护病房镇静方案（允许根据需要使用其他镇静剂），而不是将右美托咪定的剂量增加到目标里士满激越-镇静量表状态比白天目标更深一个水平。 那些解释睡眠研究的人将不知道哪个晚上是右美托咪定输注优先增加的晚上。