小児 ICU におけるデクスメデトミジンのサイクリングと睡眠

背景: 睡眠不足は、集中治療室 (ICU) でよく見られる問題です。 睡眠不足は、重篤な病気からの回復を改善するための修正可能な危険因子であり、死亡率の増加に関連するせん妄の危険因子でもあります (1, 2)。 睡眠不足は、体の自律神経、免疫、代謝、およびホルモン機能に影響を与える生理学的ストレッサーです。 炎症性サイトカインは睡眠不足の間に増加し、重篤な病気によってすでに影響を受けているストレスに対するホルモン反応は、睡眠不足によって悪化します (3, 4)。

鎮静は、患者が眠っているのか、単に深く鎮静されているのかを区別する能力を非常に混乱させます。 Kudchadkar らは、限られたモンタージュ脳波図を使用して睡眠構造を調べ、鎮静剤の注入で睡眠が異常であることを確認しましたが、この研究ではデクスメデトミジンの注入は調べていませんでした (5)。 ただし、ロバ睡眠のゴールド スタンダードとしての睡眠ポリグラフィーは、覚醒指数を含む睡眠アーキテクチャに関する詳細を提供できます。 鎮静剤には自然な睡眠特性があることはよく知られていますが、鎮静剤が小児集団の睡眠構造にどのように影響するかについてのデータはあまりありません. ICU での睡眠について説明しようとすると、ベッドサイドの医療従事者が臨床的に睡眠を不正確に判断します (6-8)。 挿管された小児患者の年齢と病気の重症度は、行動尺度を使用して睡眠を説明する自己報告の候補としては適していません。 ポリソムノグラフィーを使用して睡眠を評価することで、観察者の不正確さを取り除き、鎮静剤注入中の患者の睡眠構造に関する情報を提供します。

デクスメデトミジンは、ICU で鎮静のために一般的に使用される注入であり、自然な睡眠特性も備えています。 これは、覚醒に関与する青斑核に作用するα2アゴニストです(9)。 これは、動物モデルの自然な睡眠を模倣しています (10)。 デクスメデトミジンは小児集中治療室で一般的に使用されていますが、その使用は過去 5 年間で人気が高まっています。 一部の小児集中治療医は、せん妄を軽減するためにデクスメデトミジンのサイクルを行い、夜間の用量を増やしますが、夜間のデクスメデトミジン注入とせん妄の軽減との関連を説明する成人のデータのみがあります(11,12)。 デクスメデトミジン注入を受けている小児患者の睡眠ポリグラフを介して睡眠構造を評価した研究は発表されていません。 治験責任医師は、夜間に増加したデクスメデトミジン注入を受けた患者の睡眠構造とせん妄の発生率を評価することを目指しています。

重病の子供と大人が ICU 滞在中の睡眠の質と量が悪いことは十分に確立されています。 最近の研究では、せん妄などの ICU 環境の悪影響を緩和することで、睡眠が患者の転帰を改善する可能性があることが示唆されています。 ICU で使用される鎮静剤の多くは睡眠構造を乱す可能性がありますが、薬理学的研究では、鎮静剤のデクスメデトミジンが睡眠を改善する可能性があることが示唆されています。 重病の成人を対象とした臨床研究では、デクスメデトミジン鎮静剤を一晩使用すること、または継続的に服用している患者には夜間に用量を増やすことの利点が示されています. 小児集中治療医は、翌日の精神状態とせん妄状態の逸話的な改善を伴うせん妄患者のために、夜にデクスメデトミジンの注入量を増やし始めましたが、この実践を支持する証拠は発表されていません.

研究: この小規模なパイロット研究の目的は、挿管された重症の小児患者において、デクスメデトミジンの持続静脈内注入の用量を増やすことで夜間の睡眠の質と量が改善されるかどうかを評価することです。 12 歳と 17 歳の小児集中治療室では、デクスメデトミジンがその 1 つである 2 ～ 3 種類の薬剤の用量を増やして使用する代わりに. FDA はこの薬を子供に使用することを承認していないため、この研究は、小児科に対する FDA の承認がないにもかかわらず、このユニットで既に使用されているため、ケアチームによって既に薬を服用している患者のみを登録します。 治験用新薬 (IND) 申請書が FDA に提出され、この研究は IND 免除 (IND 155894) と見なされました。 コントロールナイトでは、治験責任医師は、ヴァンダービルト小児病院が承認した小児集中治療室の鎮静プロトコルを変更しません。 治験責任医師は、次のような同じ滴定と承認された最大用量を使用します:目標が達成されました。 ステップ 1: 1 mcg/kg のフェンタニルボーラスを投与し、10 分後に再評価します。ステップ 2: 1 mcg/kg のフェンタニル ボーラスを繰り返し、点滴を 1 mcg/kg/hr ずつ増やし、10 分後に再評価します。ステップ 3: 0.5 mcg/kg のデクスメデトミジン ボーラスを投与し、10 分後に再評価します。ステップ 4: 0.5 mcg/kg のデクスメデトミジン ボーラスを繰り返し、点滴を 0.3 mcg/kg/hr ずつ増やし、10 分後に再評価します。 目標の RASS に到達するまで、または最大点滴 (フェンタニル 5 mcg/kg/hr およびデクスメデトミジン 2 mcg/kg/hr) になるまで、手順 1 ～ 4 を繰り返します。 介入の夜、治験責任医師は、ヴァンダービルト小児病院が承認したデクスメデトミジンと同じ滴定および最大用量を使用します。 治験責任医師は、患者の昼間のプロバイダーが投与したデクスメデトミジンを開始し、ターゲットを絞った RASS 目標を 1 レベル深くまで滴定します。 治験責任医師は、0.5 mcg/kg ボーラスを使用し、点滴を 0.3 mcg/kg/hr ずつ増加させる単位滴定に従います。 10 分後に RASS を再評価し、望ましい RASS 目標に達していない場合は、0.5 mcg/kg のボーラスを繰り返し、望ましい RASS 目標が達成されるか、最大 2 mcg/kg/hr に達するまで 0.3 mcg/kg/hr ずつ増加させます。 .

治験責任医師は、現在の小児 ICU の実践に従って鎮静のために人工呼吸器とデクスメデトミジン注入を受けている子供を登録し、優先的にデクスメデトミジン注入を増加させた場合の夜間睡眠構造への影響を評価することを目指しています。 治験責任医師は、睡眠ポリグラフの 8 リード モンタージュを使用して睡眠を評価します。 各患者は、睡眠ポリグラフ リードを 2 晩装着します。 2 つの夜のうちの 1 つは、集中治療室の鎮静プロトコル (必要に応じて他の鎮静剤の使用を許可する) に従います。対して、デクスメデトミジンの用量を、目標の Richmond Agitation-Sedation Scale 状態よりも 1 レベル深い状態まで増やします。 睡眠研究を解釈する者は、デクスメデトミジン注入が優先的に増加された夜がどの夜であったかについて盲検化される.