Зацикливание дексмедетомидина и сон в педиатрическом отделении интенсивной терапии

Введение: Лишение сна является распространенной проблемой в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Плохой сон является модифицируемым фактором риска как для улучшения выздоровления после тяжелой болезни, так и для бреда, связанного с повышенной смертностью (1, 2). Лишение сна является физиологическим стрессором, который может повлиять на вегетативные, иммунные, метаболические и гормональные функции организма. Воспалительные цитокины увеличиваются во время недосыпания, а гормональные реакции на стресс, которые уже затронуты критическим заболеванием, ухудшаются при недостатке сна (3, 4).

Седация сильно затрудняет способность различать, спит ли пациент или просто находится под глубокой седацией, особенно в педиатрической популяции на искусственной вентиляции легких. Kudchadkar et al. изучили архитектуру сна, используя электроэнцефалограмму с ограниченным монтажом, и обнаружили, что сон был ненормальным при инфузии седативных средств, хотя в этом исследовании не рассматривалась инфузия дексмедетомидина (5). Тем не менее, полисомнография как золотой стандарт для оценки сна может предоставить более подробную информацию об архитектуре сна, включая индекс пробуждения. Хорошо известно, что седативные средства обладают естественными свойствами сна, но у исследователей мало данных о том, как они влияют на структуру сна у детей. При попытке описать сон в отделении интенсивной терапии медицинские работники неточно определяют сон клинически (6-8). Возраст и тяжесть заболевания интубированных педиатрических пациентов являются плохими кандидатами для самоотчета с использованием поведенческих шкал для описания сна. Оценка сна с помощью полисомнографии устраняет неточность наблюдателя и предоставляет информацию об архитектуре сна пациентов, принимающих седативные препараты.

Дексмедетомидин — это обычно используемый инфузионный препарат для седации в отделении интенсивной терапии, который также обладает свойствами естественного сна. Это альфа-2-агонист, который действует на голубое пятно, участвующее в возбуждении (9). Он имитирует естественный сон животных моделей (10). Дексмедетомидин обычно используется в педиатрических отделениях интенсивной терапии, хотя за последние пять лет его использование стало более популярным. В то время как некоторые педиатры-реаниматологи циклически увеличивают дозу дексмедетомидина на ночь для уменьшения делирия, существуют только данные для взрослых, описывающие связь между ночным вливанием дексмедетомидина и уменьшением делирия (11,12). Нет опубликованных исследований по оценке архитектуры сна с помощью полисомнографии у детей, получающих инфузии дексмедетомидина. Исследователи стремятся оценить архитектуру сна, а также частоту делирия у пациентов, у которых инфузии дексмедетомидина увеличились в ночные часы.

Хорошо известно, что тяжелобольные дети и взрослые имеют плохое качество и количество сна во время пребывания в отделении интенсивной терапии. Новые исследования показывают, что сон может улучшить результаты лечения пациентов за счет смягчения негативных последствий пребывания в отделении интенсивной терапии, таких как делирий. Многие из седативных средств, используемых в отделении интенсивной терапии, могут нарушать структуру сна, но фармакологические исследования показывают, что седативное средство дексмедетомидин может улучшать сон. Клинические исследования у взрослых в критическом состоянии показали преимущества использования дексмедетомидина в качестве седативного средства в течение ночи или увеличения дозы в ночное время для пациентов, получающих его постоянно. Педиатры-реаниматологи начали увеличивать дозу дексмедетомидина для инфузий на ночь для пациентов с делирием, у которых на следующий день наблюдалось эпизодическое улучшение психического статуса и состояния делирия, но не было опубликовано никаких доказательств в поддержку этой практики.

Исследование: цель этого небольшого пилотного исследования состоит в том, чтобы оценить, улучшается ли качество и количество ночного сна при увеличении дозы непрерывной внутривенной инфузии дексмедетомидина исключительно для достижения целевого состояния седации по Ричмондской шкале ажитации (RASS) у интубированных и критически больных детей между в возрасте 12 и 17 лет в педиатрическом отделении интенсивной терапии вместо использования возрастающих доз 2-3 препаратов, одним из которых является дексмедетомидин. FDA не одобрило это лекарство для использования у детей, поэтому в этом исследовании будут участвовать только пациенты, которым уже назначили лекарство их лечащая команда, поскольку оно уже используется в этом отделении, несмотря на отсутствие одобрения FDA для педиатрии. Заявка на получение нового исследовательского препарата (IND) была подана в FDA, и это исследование было признано освобожденным от IND (IND 155894). В контрольную ночь Исследователи не будут вносить никаких изменений в протокол седации, одобренный Детской больницей Вандербильта в педиатрическом отделении интенсивной терапии. Исследователи будут использовать один и тот же метод титрования и утвержденные максимальные дозы, а именно: начать инфузию фентанила в дозе 1 мкг/кг/ч и инфузию дексмедетомидина в дозе 0,3 мкг/кг/ч, если RASS выше желаемой RASS, выполнить следующее по порядку до RASS. цель достигнута. Шаг 1: Введите фентанил болюсно в дозе 1 мкг/кг, повторите оценку через 10 минут; Шаг 2: Повторите болюс фентанила 1 мкг/кг и увеличьте капельную дозу на 1 мкг/кг/ч, повторно оцените через 10 минут; Шаг 3: Введите дексмедетомидин болюсно 0,5 мкг/кг, повторно оцените через 10 минут; Шаг 4: Повторите введение дексмедетомидина болюсно в дозе 0,5 мкг/кг и увеличьте дозу капельно на 0,3 мкг/кг/ч, повторно оцените через 10 минут. Повторяйте шаги 1–4 до тех пор, пока не будет достигнута цель RASS или максимальное количество капельниц (фентанил 5 мкг/кг/ч и дексмедетомидин 2 мкг/кг/ч). В ночь вмешательства Исследователи будут использовать те же титрования и максимальную дозу дексмедетомидина, которые одобрены Детской больницей Вандербильта. Исследователи начнут давать дексмедетомидин там, где его дозировали дневные медицинские работники пациентов, и титруют до целевого целевого значения RASS на один уровень глубже. Исследователи будут следовать стандартному титрованию, используя болюсную дозу 0,5 мкг/кг и увеличивая капельную дозу на 0,3 мкг/кг/ч. Повторно оцените RASS через 10 минут, и, если не достигнута желаемая цель RASS, повторите болюсную дозу 0,5 мкг/кг и увеличивайте ее на 0,3 мкг/кг/ч, пока не будет достигнута желаемая цель RASS или не будет достигнута максимальная доза 2 мкг/кг/ч. .

Исследователи стремятся включить детей, которые в настоящее время получают искусственную вентиляцию легких и инфузию дексмедетомидина для седации в соответствии с текущей практикой педиатрического отделения интенсивной терапии, и оценить влияние предпочтительного увеличения инфузии дексмедетомидина на структуру ночного сна. Исследователи будут оценивать сон, используя монтаж полисомнографии в 8 отведениях. Каждый пациент будет носить электроды полисомнограммы в течение двух ночей. Одна из двух ночей будет проводиться в соответствии с протоколом седации в отделении интенсивной терапии (с возможностью использования других седативных средств по мере необходимости) по сравнению с увеличением дозы дексмедетомидина до целевого состояния Ричмондской шкалы возбуждения-седации на один уровень глубже, чем то, что было целевым в течение дня. Те, кто интерпретирует исследования сна, не смогут определить, какая ночь была ночью, когда инфузию дексмедетомидина предпочтительно увеличивали.