Dexmedetomidin cykling og søvn på den pædiatriske intensivafdeling

Baggrund: Søvnmangel er et almindeligt problem på intensivafdelingen (ICU). Dårlig søvn er både en modificerbar risikofaktor for forbedret helbredelse fra alvorlig sygdom og for delirium, som er forbundet med øget dødelighed (1, 2). Søvnmangel er en fysiologisk stressfaktor, der kan påvirke kroppens autonome, immune, metaboliske og hormonelle funktioner. Inflammatoriske cytokiner øges under søvnmangel, og hormonelle reaktioner på stress, som allerede er påvirket af kritisk sygdom, forværres ved mangel på søvn (3, 4).

Sedation forvirrer i høj grad evnen til at skelne, om en patient sover eller blot er dybt beroligende, især i den mekanisk ventilerede pædiatriske population. Kudchadkar et.al kiggede på søvnarkitektur ved hjælp af begrænset montage elektroencefalogram og så, at søvn var unormal ved beroligende infusioner, selvom denne undersøgelse ikke så på dexmedetomidininfusion (5). Imidlertid kan polysomnografi som guldstandarden til at vurdere søvn give flere detaljer om søvnarkitektur, herunder ophidselsesindeks. Det er velkendt, at beroligende midler har naturlige søvnegenskaber, men The Investigators har ikke mange data om, hvordan de påvirker søvnarkitekturen i den pædiatriske befolkning. Når man forsøger at beskrive søvn på intensivafdelingen, bestemmes søvn unøjagtigt af sengepersonale klinisk (6-8). Alderen og sværhedsgraden af ​​sygdom hos intuberede pædiatriske patienter er dårlige kandidater til selvrapportering ved hjælp af en adfærdsskala til at beskrive søvn. Evaluering af søvn ved hjælp af polysomnografi fjerner både observatørens unøjagtighed og giver information om søvnarkitekturen hos patienter på beroligende infusioner.

Dexmedetomidin er en almindeligt anvendt infusion til sedation på intensivafdelingen, som også har naturlige søvnegenskaber. Det er en alfa 2-agonist, der virker ved locus coeruleus, som er involveret i arousal (9). Det efterligner naturlig søvn i dyremodeller (10). Dexmedetomidin er almindeligt anvendt på pædiatriske intensivafdelinger, selvom brugen har vundet øget popularitet i de sidste fem år. Mens nogle pædiatriske intensivister cykler, øger dosis om natten, af dexmedetomidin for at reducere delirium, er der kun voksne data, der beskriver en sammenhæng mellem natlig dexmedetomidininfusion og reduceret delirium (11,12). Der er ingen offentliggjorte undersøgelser, der vurderer søvnarkitektur via polysomnografi hos pædiatriske patienter på dexmedetomidininfusioner. Efterforskerne sigter mod at vurdere søvnarkitekturen såvel som forekomsten af ​​delirium hos patienter, som har øget dexmedetomidininfusioner i løbet af de natlige timer.

Det er veletableret, at kritisk syge børn og voksne har dårlig søvnkvalitet og -kvantitet under et intensivophold. Ny forskning tyder på, at søvn kan forbedre patienternes resultater ved at afbøde negative virkninger af ICU-miljøet, såsom delirium. Mange af de beroligende midler, der bruges på intensivafdelingen, kan forstyrre søvnarkitekturen, men farmakologiske undersøgelser tyder på, at det beroligende middel dexmedetomidin kan forbedre søvnen. Kliniske undersøgelser med kritisk syge voksne har vist fordele ved at bruge dexmedetomidin-sedation natten over eller ved at øge dosis om natten for patienter, der får kontinuerligt. Pædiatriske intensivister er begyndt at øge dexmedetomidininfusionsdoser om natten til patienter med deliri med anekdotiske forbedringer i mental status og delirium den følgende dag, men der er ikke offentliggjort beviser for denne praksis.

Undersøgelse: Formålet med denne lille pilotundersøgelse er at vurdere, om natlig søvnkvalitet og -kvantitet forbedres ved at øge dosen af ​​kontinuerlig intravenøs infusion af dexmedetomidin udelukkende for at opnå en målrettet Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) tilstand hos intuberede og kritisk syge pædiatriske patienter mellem 12 og 17 år på pædiatrisk intensivafdeling i stedet for at bruge stigende doser på 2-3 midler, hvor dexmedetomidin er et af dem. FDA har ikke godkendt denne medicin til brug hos børn, så denne undersøgelse vil kun inkludere patienter, der allerede er anbragt på medicinen af ​​deres plejeteam, da den allerede bruges af denne enhed på trods af manglende FDA-godkendelse til pædiatri. En Investigational New Drug (IND) ansøgning blev indsendt til FDA, og denne undersøgelse blev anset for IND fritaget (IND 155894). For kontrolnatten vil efterforskerne ikke foretage nogen ændringer i Vanderbilt Children's Hospitals godkendte sedationsprotokol for pædiatrisk intensivafdeling. Efterforskerne vil bruge den samme titrering og godkendte maksimale doser, som er som følger: Start fentanylinfusion med 1 mcg/kg/time og dexmedetomidininfusion ved 0,3 mcg/kg/time, hvis RASS er større end ønsket, implementerer RASS følgende i rækkefølge indtil RASS mål er opfyldt. Trin 1: Giv fentanylbolus på 1 mcg/kg, revurder om 10 minutter; Trin 2: Gentag fentanylbolus på 1 mcg/kg og øg dryp med 1 mcg/kg/time, vurder igen om 10 minutter; Trin 3: Giv dexmedetomidin bolus på 0,5 mcg/kg, revurder om 10 minutter; Trin 4: Gentag dexmedetomidin bolus på 0,5 mcg/kg og øg dryp med 0,3 mcg/kg/time, revurder om 10 minutter. Gentag trin 1-4, indtil målet RASS er nået eller ved maks. dryp (fentanyl 5 mcg/kg/time og dexmedetomidin 2 mcg/kg/time). Til interventionsnatten vil efterforskerne bruge den samme titrering og maksimale dosis af dexmedetomidin, som er godkendt af Vanderbilt Children's Hospital. Efterforskerne vil starte dexmedetomidinet, hvor patientens dagplejere har doseret det og titrere til et målrettet RASS-mål et niveau dybere. Efterforskerne vil følge enhedstitreringen ved at bruge 0,5 mcg/kg bolus og øge dryppet med 0,3 mcg/kg/time. Vurder RASS igen 10 minutter senere, og hvis ikke det ønskede RASS-mål, gentages bolus på 0,5 mcg/kg og øges med 0,3 mcg/kg/time, indtil enten det ønskede RASS-mål er nået eller maksimalt 2 mcg/kg/time er nået .

Efterforskerne sigter mod at indskrive børn, der i øjeblikket modtager mekanisk ventilation og dexmedetomidininfusion til sedation i henhold til nuværende pædiatrisk intensivafdeling, og vurdere virkningerne af en fortrinsvis stigende dexmedetomidininfusion på den natlige søvnarkitektur. Efterforskerne vil vurdere søvn ved hjælp af en 8-leds montage af polysomnografi. Hver patient vil bære polysomnogram-afledningerne i to nætter. En af de to nætter vil følge intensivafdelingens sedationsprotokol (der tillader brug af andre beroligende midler efter behov) versus at øge dosen af ​​dexmedetomidin til en mål-Richmond Agitation-Sedation Scale-tilstand et niveau dybere end det, der var målrettet i løbet af dagen. De, der tolker søvnundersøgelserne, vil blive blindet for, hvilken nat der var den nat, hvor dexmedetomidininfusionen fortrinsvis blev øget.