Ciclo di dexmedetomidina e sonno in terapia intensiva pediatrica

Sfondo: La privazione del sonno è un problema comune nell'unità di terapia intensiva (ICU). Il sonno scarso è sia un fattore di rischio modificabile per un migliore recupero da malattie gravi sia per il delirio che è associato a un aumento della mortalità (1, 2). La privazione del sonno è un fattore di stress fisiologico che può influenzare le funzioni autonomiche, immunitarie, metaboliche e ormonali del corpo. Le citochine infiammatorie sono aumentate durante la privazione del sonno e le risposte ormonali allo stress che sono già influenzate da una malattia critica sono peggiorate con la mancanza di sonno (3, 4).

La sedazione confonde notevolmente la capacità di distinguere se un paziente è addormentato o semplicemente profondamente sedato, in particolare nella popolazione pediatrica ventilata meccanicamente. Kudchadkar et.al hanno esaminato l'architettura del sonno utilizzando un elettroencefalogramma a montaggio limitato e hanno visto che il sonno era anormale durante le infusioni di sedativi, sebbene questo studio non abbia esaminato l'infusione di dexmedetomidina (5). Tuttavia, la polisonnografia come gold standard per valutare il sonno può offrire maggiori dettagli sull'architettura del sonno, incluso l'indice di eccitazione. È noto che i sedativi hanno proprietà naturali del sonno, ma gli investigatori non hanno molti dati su come influiscono sull'architettura del sonno nella popolazione pediatrica. Quando si tenta di descrivere il sonno in terapia intensiva, il sonno è determinato clinicamente in modo impreciso dagli operatori al capezzale (6-8). L'età e la gravità della malattia dei pazienti pediatrici intubati sono candidati poveri per l'auto-segnalazione utilizzando scale comportamentali per descrivere il sonno. La valutazione del sonno mediante la polisonnografia rimuove l'imprecisione dell'osservatore e fornisce informazioni sull'architettura del sonno dei pazienti sottoposti a infusioni di sedativi.

La dexmedetomidina è un infuso comunemente usato per la sedazione in terapia intensiva che ha anche proprietà naturali del sonno. È un agonista alfa 2 che agisce nel locus coeruleus che è coinvolto nell'eccitazione (9). Imita il sonno naturale nei modelli animali (10). La dexmedetomidina è comunemente usata nelle unità di terapia intensiva pediatrica, sebbene il suo uso abbia guadagnato una maggiore popolarità negli ultimi cinque anni. Mentre alcuni intensivisti pediatrici ciclano, aumentano la dose notturna di dexmedetomidina per ridurre il delirio, ci sono solo dati sugli adulti che descrivono un'associazione tra l'infusione notturna di dexmedetomidina e la riduzione del delirio (11,12). Non sono stati pubblicati studi che valutino l'architettura del sonno tramite polisonnografia in pazienti pediatrici in infusione di dexmedetomidina. Gli investigatori mirano a valutare l'architettura del sonno e l'incidenza del delirio nei pazienti che hanno aumentato le infusioni di dexmedetomidina durante le ore notturne.

È ben noto che i bambini e gli adulti in condizioni critiche hanno una scarsa qualità e quantità del sonno durante una degenza in terapia intensiva. La ricerca emergente suggerisce che il sonno può migliorare i risultati dei pazienti mitigando gli effetti negativi dell'ambiente di terapia intensiva come il delirio. Molti dei sedativi utilizzati in terapia intensiva possono interrompere l'architettura del sonno, ma studi farmacologici suggeriscono che il sedativo dexmedetomidina può migliorare il sonno. Studi clinici su adulti in condizioni critiche hanno mostrato benefici nell'usare la sedazione con dexmedetomidina durante la notte o aumentando la dose durante la notte per i pazienti che ricevono continuamente. Gli intensivisti pediatrici hanno iniziato ad aumentare le dosi di infusione notturna di dexmedetomidina per i pazienti deliranti con miglioramenti aneddotici dello stato mentale e dello stato di delirio il giorno successivo, ma non sono state pubblicate prove a sostegno di questa pratica.

Studio: Lo scopo di questo piccolo studio pilota è valutare se la qualità e la quantità del sonno notturno migliora con l'aumento della dose di infusione endovenosa continua di dexmedetomidina esclusivamente per raggiungere uno stato RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) mirato in pazienti pediatrici intubati e in condizioni critiche tra l'età di 12 e 17 anni nell'unità di terapia intensiva pediatrica invece di utilizzare dosi crescenti di 2-3 agenti con dexmedetomidina come uno di questi. La FDA non ha approvato questo farmaco per l'uso nei bambini, quindi questo studio arruolerà solo pazienti già sottoposti al farmaco dal loro team di assistenza poiché è già utilizzato da questa unità nonostante la mancanza dell'approvazione della FDA per la pediatria. È stata presentata alla FDA una domanda di Investigational New Drug (IND) e questo studio è stato considerato esente da IND (IND 155894). Per la notte di controllo, gli investigatori non apporteranno modifiche al protocollo di sedazione dell'unità di terapia intensiva pediatrica approvato dal Vanderbilt Children's Hospital. Gli investigatori useranno la stessa titolazione e le dosi massime approvate che sono le seguenti: Iniziare l'infusione di fentanil a 1 mcg/kg/h e l'infusione di dexmedetomidina a 0,3 mcg/kg/h, se RASS maggiore del RASS desiderato implementare quanto segue in ordine fino a RASS obiettivo è raggiunto. Fase 1: Somministrare un bolo di fentanil di 1 mcg/kg, rivalutare dopo 10 minuti; Fase 2: Ripetere il bolo di fentanil di 1 mcg/kg e aumentare la fleboclisi di 1 mcg/kg/ora, rivalutare dopo 10 minuti; Fase 3: Somministrare un bolo di dexmedetomidina di 0,5 mcg/kg, rivalutare dopo 10 minuti; Passaggio 4: Ripetere il bolo di dexmedetomidina di 0,5 mcg/kg e aumentare la fleboclisi di 0,3 mcg/kg/ora, rivalutare dopo 10 minuti. Ripetere i passaggi 1-4 fino al raggiungimento dell'obiettivo RASS o al numero massimo di gocciolamenti (fentanil 5 mcg/kg/ora e dexmedetomidina 2 mcg/kg/ora). Per la notte dell'intervento, gli investigatori utilizzeranno la stessa titolazione e la stessa dose massima di dexmedetomidina approvata dal Vanderbilt Children's Hospital. Gli investigatori inizieranno la dexmedetomidina dove i fornitori diurni dei pazienti l'hanno dosata e titolare a un obiettivo RASS mirato di un livello più profondo. Gli investigatori seguiranno la titolazione unitaria utilizzando 0,5 mcg/kg in bolo e aumentando la flebo di 0,3 mcg/kg/ora. Rivalutare RASS 10 minuti dopo e, se non si raggiunge l'obiettivo RASS desiderato, ripetere il bolo di 0,5 mcg/kg e aumentare di 0,3 mcg/kg/h fino a raggiungere l'obiettivo RASS desiderato o un massimo di 2 mcg/kg/h .

Gli investigatori mirano ad arruolare bambini che stanno attualmente ricevendo ventilazione meccanica e infusione di dexmedetomidina per la sedazione secondo l'attuale pratica di terapia intensiva pediatrica e valutare gli effetti dell'aumento preferenziale dell'infusione di dexmedetomidina sull'architettura del sonno notturno. Gli investigatori valuteranno il sonno utilizzando un montaggio a 8 derivazioni della polisonnografia. Ogni paziente indosserà le derivazioni del polisonnogramma per due notti. Una delle due notti seguirà il protocollo di sedazione dell'unità di terapia intensiva (consentendo l'uso di altri sedativi secondo necessità) rispetto all'aumento della dose di dexmedetomidina a uno stato obiettivo della scala Richmond Agitation-Sedation Scale di un livello più profondo rispetto a quello target durante il giorno. Coloro che interpretano gli studi sul sonno non sapranno quale notte è stata aumentata preferenzialmente l'infusione di dexmedetomidina.