Ciclismo de Dexmedetomidina e Sono na UTI Pediátrica

Introdução: A privação do sono é um problema comum na unidade de terapia intensiva (UTI). O sono ruim é um fator de risco modificável para melhorar a recuperação de doenças graves e para delirium, que está associado ao aumento da mortalidade (1, 2). A privação do sono é um estressor fisiológico que pode afetar as funções autonômicas, imunológicas, metabólicas e hormonais do corpo. As citocinas inflamatórias são aumentadas durante a privação do sono e as respostas hormonais ao estresse que já são afetadas por doenças críticas são agravadas com a falta de sono (3, 4).

A sedação confunde muito a capacidade de distinguir se um paciente está dormindo ou simplesmente profundamente sedado, particularmente na população pediátrica sob ventilação mecânica. Kudchadkar et.al analisaram a arquitetura do sono usando eletroencefalograma de montagem limitada e observaram que o sono era anormal com infusões de sedativos, embora este estudo não tenha analisado a infusão de dexmedetomidina (5). No entanto, a polissonografia como padrão-ouro para avaliar o sono pode oferecer mais detalhes sobre a arquitetura do sono, incluindo o índice de despertar. É bem conhecido que os sedativos têm propriedades naturais do sono, mas os investigadores não têm muitos dados sobre como eles afetam a arquitetura do sono na população pediátrica. Ao tentar descrever o sono na UTI, o sono é determinado clinicamente de forma imprecisa pelos profissionais de cabeceira (6-8). A idade e a gravidade da doença de pacientes pediátricos intubados são candidatos fracos para autorrelato usando escalas comportamentais para descrever o sono. A avaliação do sono usando a polissonografia remove a imprecisão do observador e fornece informações sobre a arquitetura do sono de pacientes em infusões de sedativos.

A dexmedetomidina é uma infusão comumente usada para sedação na UTI que também possui propriedades naturais para dormir. É um agonista alfa 2 que atua no locus coeruleus que está envolvido na excitação (9). Ele imita o sono natural em modelos animais (10). A dexmedetomidina é comumente usada em unidades de terapia intensiva pediátrica, embora seu uso tenha ganhado popularidade nos últimos cinco anos. Enquanto alguns intensivistas pediátricos aumentam a dose à noite de dexmedetomidina para reduzir o delirium, existem apenas dados de adultos que descrevem uma associação entre a infusão noturna de dexmedetomidina e a redução do delirium (11,12). Não há estudos publicados avaliando a arquitetura do sono por polissonografia em pacientes pediátricos em infusões de dexmedetomidina. Os investigadores pretendem avaliar a arquitetura do sono, bem como a incidência de delirium em pacientes que têm infusões de dexmedetomidina aumentadas durante as horas noturnas.

Está bem estabelecido que crianças e adultos criticamente doentes têm má qualidade e quantidade de sono durante uma internação na UTI. Pesquisas emergentes sugerem que o sono pode melhorar os resultados dos pacientes, mitigando os efeitos negativos do ambiente da UTI, como o delirium. Muitos dos sedativos usados ​​na UTI podem interromper a arquitetura do sono, mas estudos farmacológicos sugerem que o sedativo dexmedetomidina pode melhorar o sono. Estudos clínicos em adultos criticamente enfermos demonstraram benefícios com o uso de sedação com dexmedetomidina durante a noite ou com o aumento da dose à noite para pacientes que recebem continuamente. Intensivistas pediátricos começaram a aumentar as doses de infusão de dexmedetomidina à noite para pacientes delirantes com melhoras anedóticas no estado mental e estado de delírio no dia seguinte, mas nenhuma evidência foi publicada para apoiar esta prática.

Estudo: O objetivo deste pequeno estudo piloto é avaliar se a qualidade e a quantidade do sono noturno melhoram com o aumento da dose de infusão intravenosa contínua de dexmedetomidina exclusivamente para atingir um estado alvo da Escala de Sedação de Agitação de Richmond (RASS) em pacientes pediátricos intubados e gravemente enfermos entre a idade de 12 e 17 anos na unidade de terapia intensiva pediátrica, em vez de utilizar doses crescentes de 2-3 agentes, sendo a dexmedetomidina um deles. O FDA não aprovou este medicamento para uso em crianças, portanto, este estudo incluirá apenas pacientes que já receberam o medicamento por sua equipe de atendimento, pois ele já é usado por esta unidade, apesar da falta de aprovação do FDA para pediatria. Um pedido de Novo Medicamento em Investigação (IND) foi submetido ao FDA e este estudo foi considerado isento de IND (IND 155894). Para a noite de controle, os investigadores não farão modificações no protocolo de sedação da unidade de terapia intensiva pediátrica aprovado pelo Vanderbilt Children's Hospital. Os investigadores usarão a mesma titulação e as doses máximas aprovadas que são as seguintes: Iniciar a infusão de fentanil a 1 mcg/kg/h e a infusão de dexmedetomidina a 0,3 mcg/kg/h, se RASS maior que o RASS desejado, implemente o seguinte na ordem até RASS meta é cumprida. Passo 1: Administre fentanil em bolus de 1 mcg/kg, reavalie em 10 minutos; Passo 2: Repita bolus de fentanil de 1 mcg/kg e aumente o gotejamento em 1 mcg/kg/h, reavalie em 10 minutos; Passo 3: Administre dexmedetomidina em bolus de 0,5 mcg/kg, reavalie em 10 minutos; Passo 4: Repita o bolus de dexmedetomidina de 0,5 mcg/kg e aumente o gotejamento em 0,3 mcg/kg/h, reavalie em 10 minutos. Repita as etapas 1-4 até atingir a meta de RASS ou pingar no máximo (5 mcg/kg/h de fentanil e 2 mcg/kg/h de dexmedetomidina). Para a noite de intervenção, os investigadores usarão a mesma titulação e dose máxima de dexmedetomidina aprovada pelo Vanderbilt Children's Hospital. Os investigadores iniciarão a dexmedetomidina onde os provedores diurnos dos pacientes a administraram e titularão para um objetivo RASS direcionado um nível mais profundo. Os investigadores seguirão a titulação da unidade usando bolus de 0,5 mcg/kg e aumentando o gotejamento em 0,3 mcg/kg/h. Reavalie o RASS 10 minutos depois e, se não atingir o objetivo RASS desejado, repita o bolus de 0,5 mcg/kg e aumente em 0,3 mcg/kg/h até que o objetivo RASS desejado seja atingido ou um máximo de 2 mcg/kg/h seja alcançado .

Os investigadores pretendem inscrever crianças que estão atualmente recebendo ventilação mecânica e infusão de dexmedetomidina para sedação de acordo com a prática atual da UTI pediátrica e avaliar os efeitos de aumentar preferencialmente a infusão de dexmedetomidina na arquitetura do sono noturno. Os investigadores avaliarão o sono usando uma montagem de 8 derivações de polissonografia. Cada paciente usará os eletrodos de polissonografia por duas noites. Uma das duas noites seguirá o protocolo de sedação da unidade de terapia intensiva (permitindo o uso de outros sedativos conforme necessário) em vez de aumentar a dose de dexmedetomidina para um estado alvo da Escala de Agitação-Sedação de Richmond um nível mais profundo do que o alvo durante o dia. Aqueles que interpretam os estudos do sono serão cegos para qual noite foi a noite em que a infusão de dexmedetomidina foi preferencialmente aumentada.