Dexmedetomidine sykling og søvn på pediatrisk intensivavdeling

Bakgrunn: Søvnmangel er et vanlig problem på intensivavdelingen (ICU). Dårlig søvn er både en modifiserbar risikofaktor for forbedret restitusjon etter alvorlig sykdom og for delirium som er assosiert med økt dødelighet (1, 2). Søvnmangel er en fysiologisk stressfaktor som kan påvirke kroppens autonome, immune, metabolske og hormonelle funksjoner. Inflammatoriske cytokiner øker under søvnmangel og hormonelle reaksjoner på stress som allerede er påvirket av kritisk sykdom forverres ved mangel på søvn (3, 4).

Sedasjon forvirrer i stor grad evnen til å skille om en pasient sover eller bare er dypt beroligende, spesielt i den mekanisk ventilerte pediatriske befolkningen. Kudchadkar et.al så på søvnarkitektur ved bruk av begrenset montasjeelektroencefalogram og så at søvn var unormalt ved beroligende infusjoner selv om denne studien ikke så på dexmedetomidininfusjon (5). Imidlertid kan polysomnografi som gullstandarden for å vurdere søvn tilby flere detaljer om søvnarkitektur, inkludert opphisselsesindeks. Det er velkjent at beroligende midler har naturlige søvnegenskaper, men The Investigators har ikke mye data om hvordan de påvirker søvnarkitekturen i den pediatriske befolkningen. Når man forsøker å beskrive søvn på intensivavdelingen, er søvn unøyaktig bestemt av sengeleverandører klinisk (6-8). Alder og alvorlighetsgrad av sykdom hos intuberte pediatriske pasienter er dårlige kandidater for selvrapportering ved å bruke en atferdsskala for å beskrive søvn. Evaluering av søvn ved hjelp av polysomnografi fjerner både observatørunøyaktighet og gir informasjon om søvnarkitekturen til pasienter på beroligende infusjoner.

Dexmedetomidin er en vanlig infusjon for sedasjon på intensivavdelingen som også har naturlige søvnegenskaper. Det er en alfa 2-agonist som virker ved locus coeruleus som er involvert i arousal (9). Den etterligner naturlig søvn i dyremodeller (10). Dexmedetomidin er ofte brukt på pediatriske intensivavdelinger, selv om bruken har fått økt popularitet de siste fem årene. Mens noen pediatriske intensivister sykler, øker dosen om natten, av dexmedetomidin for å redusere delirium, er det kun voksne data som beskriver en sammenheng mellom nattlig dexmedetomidininfusjon og redusert delirium (11,12). Det er ingen studier publisert som vurderer søvnarkitektur via polysomnografi hos pediatriske pasienter på dexmedetomidininfusjoner. Etterforskerne tar sikte på å vurdere søvnarkitekturen så vel som forekomsten av delirium hos pasienter som har økt dexmedetomidininfusjoner i løpet av nattetimer.

Det er godt etablert at kritisk syke barn og voksne har dårlig søvnkvalitet og mengde under et intensivopphold. Ny forskning tyder på at søvn kan forbedre pasientresultatene ved å dempe negative effekter av ICU-miljøet som delirium. Mange av de beroligende midlene som brukes på intensivavdelingen kan forstyrre søvnarkitekturen, men farmakologiske studier tyder på at det beroligende midlet dexmedetomidin kan forbedre søvnen. Kliniske studier på kritisk syke voksne har vist fordeler ved å bruke deksmedetomidin-sedasjon over natten, eller ved å øke dosen om natten for pasienter som får kontinuerlig. Pediatriske intensivister har begynt å øke deksmedetomidininfusjonsdosene om natten for deliriske pasienter med anekdotiske forbedringer i mental status og delirium dagen etter, men ingen bevis har blitt publisert for å støtte denne praksisen.

Studie: Hensikten med denne lille pilotstudien er å vurdere om nattlig søvnkvalitet og -kvantitet forbedres ved å øke dosen av kontinuerlig intravenøs infusjon av dexmedetomidin utelukkende for å oppnå en målrettet Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) tilstand hos intuberte og kritisk syke pediatriske pasienter mellom 12 og 17 år på pediatrisk intensivavdeling i stedet for å bruke økende doser på 2-3 midler med dexmedetomidin som ett av dem. FDA har ikke godkjent denne medisinen for bruk hos barn, så denne studien vil kun registrere pasienter som allerede er plassert på medisinen av deres omsorgsteam, da den allerede brukes av denne enheten til tross for manglende FDA-godkjenning for pediatri. En IND-søknad (Investigational New Drug) ble sendt inn til FDA, og denne studien ble ansett som IND-fritatt (IND 155894). For kontrollnatten vil etterforskerne ikke gjøre noen endringer i Vanderbilt Children's Hospital-godkjente sedasjonsprotokoll for pediatrisk intensivavdeling. Etterforskerne vil bruke samme titrering og godkjente maksimale doser som er som følger: Start fentanylinfusjon ved 1 mcg/kg/time og dexmedetomidininfusjon ved 0,3 mcg/kg/time, hvis RASS er større enn ønsket RASS implementer følgende i rekkefølge til RASS målet er oppfylt. Trinn 1: Gi fentanylbolus på 1 mcg/kg, vurder på nytt om 10 minutter; Trinn 2: Gjenta fentanylbolus på 1 mcg/kg og øk drypp med 1 mcg/kg/time, vurder på nytt om 10 minutter; Trinn 3: Gi deksmedetomidinbolus på 0,5 mcg/kg, vurder på nytt om 10 minutter; Trinn 4: Gjenta dexmedetomidinbolus på 0,5 mcg/kg og øk drypp med 0,3 mcg/kg/time, vurder på nytt om 10 minutter. Gjenta trinn 1-4 til målet RASS er nådd eller ved maksimalt drypp (fentanyl 5 mcg/kg/time og dexmedetomidin 2 mcg/kg/time). For intervensjonskvelden vil etterforskerne bruke samme titrering og maksimale dose dexmedetomidin som er godkjent av Vanderbilt Children's Hospital. Etterforskerne vil starte dexmedetomidin der pasientens dagtidsleverandører har dosert det og titrert til et målrettet RASS-mål ett nivå dypere. Etterforskerne vil følge enhetstitreringen ved å bruke 0,5 mcg/kg bolus og øke drypp med 0,3 mcg/kg/time. Vurder RASS på nytt 10 minutter senere, og hvis ikke ved ønsket RASS-mål, gjenta bolus på 0,5 mcg/kg og øk med 0,3 mcg/kg/time til enten ønsket RASS-mål er nådd eller maksimalt 2 mcg/kg/time er nådd .

Etterforskerne tar sikte på å registrere barn som for tiden mottar mekanisk ventilasjon og deksmedetomidininfusjon for sedasjon i henhold til gjeldende pediatrisk intensivavdeling, og vurdere effekten av fortrinnsvis økende dexmedetomidininfusjon på nattlig søvnarkitektur. Etterforskerne vil vurdere søvn ved å bruke en 8-leds montasje av polysomnografi. Hver pasient vil bruke polysomnogram-avledningene i to netter. En av de to nettene vil følge intensivavdelingens sedasjonsprotokoll (som tillater bruk av andre beroligende midler etter behov) versus å øke dosen av dexmedetomidin til en mål-Richmond Agitation-Sedation Scale-tilstand ett nivå dypere enn det som ble målrettet i løpet av dagen. De som tolker søvnstudiene vil bli blindet for hvilken natt som var natten da dexmedetomidininfusjonen fortrinnsvis ble økt.