Deksmedetomidiinipyöräily ja nukkuminen lasten teho-osastolla

Tausta: Univaje on yleinen ongelma teho-osastolla (ICU). Huono uni on sekä muunneltava riskitekijä parantuneelle toipumiselle vakavasta sairaudesta että deliriumille, joka liittyy lisääntyneeseen kuolleisuuteen (1, 2). Unenpuute on fysiologinen stressitekijä, joka voi vaikuttaa kehon autonomisiin, immuuni-, aineenvaihdunta- ja hormonaalisiin toimintoihin. Tulehdukselliset sytokiinit lisääntyvät univajeen aikana ja unenpuute pahenee hormonaalisia vasteita stressiin, joihin kriittinen sairaus jo vaikuttaa (3, 4).

Sedaatio hämmentää suuresti kykyä erottaa, onko potilas unessa vai yksinkertaisesti sedaatiossa, erityisesti mekaanisesti ventiloidussa lapsiväestössä. Kudchadkar ym. tarkastelivat unen arkkitehtuuria rajoitetun montaasin elektroenkefalogrammin avulla ja huomasivat, että uni oli epänormaalia rauhoittavien infuusioiden aikana, vaikka tässä tutkimuksessa ei tarkasteltu deksmedetomidiini-infuusiota (5). Polysomnografia unen arvioinnin kultastandardina voi kuitenkin tarjota lisätietoja unen arkkitehtuurista, mukaan lukien kiihotusindeksi. On hyvin tiedossa, että rauhoiteilla on luonnollisia uniominaisuuksia, mutta tutkijoilla ei ole paljon tietoa siitä, kuinka ne vaikuttavat lasten uniarkkitehtuuriin. Kun unta yritetään kuvata teho-osastolla, vuodepalveluntarjoajat määrittävät unen epätarkasti kliinisesti (6-8). Intuboitujen lapsipotilaiden ikä ja sairauden vakavuus ovat huonoja ehdokkaita itseraportoimiseen käyttämällä käyttäytymisasteikkoja unen kuvaamiseen. Unen arvioiminen polysomnografian avulla poistaa sekä havainnoinnin epätarkkuuden että antaa tietoa rauhoittavien infuusioiden potilaiden uni-arkkitehtuurista.

Deksmedetomidiini on teho-osastolla yleisesti käytetty rauhoittava infuusio, jolla on myös luonnollisia uniominaisuuksia. Se on alfa 2 -agonisti, joka toimii locus coeruleuksessa, joka on osallisena kiihotukseen (9). Se jäljittelee luonnollista unta eläinmalleissa (10). Deksmedetomidiinia käytetään yleisesti lasten tehohoitoyksiköissä, vaikka sen käyttö onkin lisääntynyt viimeisen viiden vuoden aikana. Vaikka jotkut lasten intensiivihoitajat pyöräilevät ja lisäävät deksmedetomidiiniannosta yöllä deliriumin vähentämiseksi, on olemassa vain aikuisten tietoja, jotka kuvaavat yhteyttä yöllisen deksmedetomidiini-infuusion ja vähentyneen deliriumin välillä (11, 12). Ei ole julkaistu tutkimuksia, joissa arvioitaisiin unen rakennetta polysomnografian avulla lapsipotilailla, jotka saavat deksmedetomidiini-infuusiota. Tutkijat pyrkivät arvioimaan unen arkkitehtuuria sekä deliriumin ilmaantuvuutta potilailla, joille deksmedetomidiini-infuusioita on lisätty yöaikaan.

On hyvin todettu, että kriittisesti sairaiden lasten ja aikuisten unen laatu ja määrä on huono teho-osaston aikana. Uudet tutkimukset viittaavat siihen, että uni voi parantaa potilaiden tuloksia lieventämällä teho-osaston ympäristön kielteisiä vaikutuksia, kuten deliriumia. Monet teho-osastolla käytetyt rauhoittavat lääkkeet voivat häiritä unen rakennetta, mutta farmakologiset tutkimukset viittaavat siihen, että rauhoittava deksmedetomidiini voi parantaa unta. Kliiniset tutkimukset kriittisesti sairailla aikuisilla ovat osoittaneet, että deksmedetomidiinisedatioiden käyttäminen yön yli tai annosta suurentamalla yöllä jatkuvasti saavilla potilailla on hyödyllistä. Lasten intensivistit ovat alkaneet nostaa deksmedetomidiini-infuusioannoksia yöllä deliiroituneille potilaille, joiden mielentila ja deliriumtila ovat parantuneet seuraavana päivänä, mutta tämän käytännön tueksi ei ole julkaistu todisteita.

Tutkimus: Tämän pienen pilottitutkimuksen tarkoituksena on arvioida, paraneeko öisen unen laatu ja määrä, kun deksmedetomidiinin jatkuvan laskimonsisäisen infuusion annosta kasvatetaan yksinomaan RASS-tilan (Richmond Agitation Sedation Scale) saavuttamiseksi intuboiduilla ja kriittisesti sairailla lapsipotilailla välillä 12- ja 17-vuotiaat lasten tehohoidossa sen sijaan, että käytettäisiin 2-3 lääkkeen kasvavia annoksia, joista yksi on deksmedetomidiini. FDA ei ole hyväksynyt tätä lääkettä käytettäväksi lapsille, joten tähän tutkimukseen otetaan vain potilaat, joille heidän hoitoryhmänsä on jo asettanut lääkkeen, koska tämä yksikkö on jo käyttänyt lääkettä, vaikka FDA:lla ei ole lastenlääkettä. FDA:lle lähetettiin tutkimusta uutta lääkettä (IND) koskeva hakemus, ja tämä tutkimus katsottiin IND-vapautetuksi (IND 155894). Kontrolliillan aikana tutkijat eivät tee muutoksia Vanderbiltin lastensairaalan hyväksymään lasten tehohoitoyksikön rauhoittavaan protokollaan. Tutkijat käyttävät samaa titrausta ja hyväksyttyjä enimmäisannoksia, jotka ovat seuraavat: Aloita fentanyyli-infuusio nopeudella 1 mcg/kg/h ja deksmedetomidiini-infuusio nopeudella 0,3 mcg/kg/h, jos RASS on suurempi kuin haluttu RASS toteuttaa seuraavat toimenpiteet RASS:iin asti. tavoite on saavutettu. Vaihe 1: Anna fentanyylibolusta 1 mcg/kg, arvioi uudelleen 10 minuutin kuluttua; Vaihe 2: Toista fentanyylibolus 1 mcg/kg ja lisää tippumista 1 mcg/kg/h, arvioi uudelleen 10 minuutissa; Vaihe 3: Anna deksmedetomidiiniboluksena 0,5 mcg/kg, arvioi uudelleen 10 minuutissa; Vaihe 4: Toista deksmedetomidiinibolus 0,5 mcg/kg ja lisää tippumista 0,3 mcg/kg/h, arvioi uudelleen 10 minuutissa. Toista vaiheita 1-4, kunnes RASS-tavoite saavutettiin tai maksimitipujen kohdalla (fentanyyli 5 mcg/kg/h ja deksmedetomidiini 2 mcg/kg/h). Interventioiltana tutkijat käyttävät samaa deksmedetomidiinin titrausta ja enimmäisannosta, joka on Vanderbiltin lastensairaalan hyväksymä. Tutkijat aloittavat deksmedetomidiinin kohdasta, jossa potilaiden päivähoidon hoitajat ovat antaneet sen ja titraavat kohdennettuun RASS-tavoitteeseen yhden tason syvemmälle. Tutkijat seuraavat yksikkötitrausta käyttämällä 0,5 mikrogrammaa/kg bolusta ja lisäämällä tiputusta 0,3 mikrogrammaa/kg/h. Arvioi RASS uudelleen 10 minuuttia myöhemmin, ja jos se ei ole halutussa RASS-tavoitteessa, toista bolus 0,5 mcg/kg ja lisää 0,3 mcg/kg/h, kunnes joko haluttu RASS-tavoite saavutetaan tai maksimiarvo 2 mcg/kg/h saavutetaan. .

Tutkijat pyrkivät rekisteröimään lapset, jotka saavat tällä hetkellä mekaanista ventilaatiota ja deksmedetomidiini-infuusiota rauhoittavana hoitona nykyisen lasten teho-osaston käytännön mukaisesti, ja arvioivat ensisijaisesti lisäävän deksmedetomidiini-infuusion vaikutuksia yöunen arkkitehtuuriin. Tutkijat arvioivat unta käyttämällä polysomnografian 8 lyijyä. Jokainen potilas käyttää polysomnogrammikaapeleita kahden yön ajan. Toinen kahdesta yöstä noudattaa tehohoitoyksikön sedaatioprotokollaa (mahdollistaa muiden rauhoittavien lääkkeiden käytön tarpeen mukaan) verrattuna deksmedetomidiiniannoksen nostamiseen Richmond Agitation-Sedation Scale -asteikon tavoitetilaan yhden tason syvemmälle kuin mitä tavoitettiin päivän aikana. Unitutkimuksia tulkitsevat sokeutuvat siihen, mikä yö oli se yö, jolloin deksmedetomidiini-infuusiota ensisijaisesti lisättiin.