Dexmedetomidin Cykling och sömn på pediatrisk ICU

Bakgrund: Sömnbrist är ett vanligt problem på intensivvårdsavdelningen (ICU). Dålig sömn är både en modifierbar riskfaktor för förbättrad återhämtning från svår sjukdom och för delirium som är förknippat med ökad dödlighet (1, 2). Sömnbrist är en fysiologisk stressfaktor som kan påverka kroppens autonoma, immuna, metabola och hormonella funktioner. Inflammatoriska cytokiner ökar vid sömnbrist och hormonella reaktioner på stress som redan är påverkade av kritisk sjukdom förvärras med sömnbrist (3, 4).

Sedation förvirrar i hög grad förmågan att urskilja om en patient sover eller helt enkelt är djupt sederad, särskilt i den mekaniskt ventilerade pediatriska populationen. Kudchadkar et.al tittade på sömnarkitektur med hjälp av begränsat montage elektroencefalogram och såg att sömnen var onormal vid lugnande infusioner även om denna studie inte tittade på dexmedetomidininfusion (5). Däremot kan polysomnografi som guldstandard för att bedöma sömn erbjuda mer information om sömnarkitektur inklusive upphetsningsindex. Det är välkänt att lugnande medel har naturliga sömnegenskaper, men The Investigators har inte mycket data om hur de påverkar sömnarkitekturen i den pediatriska befolkningen. När man försöker beskriva sömn på intensivvårdsavdelningen bestäms sömnen felaktigt av vårdpersonalen vid sängkanten kliniskt (6-8). Åldern och svårighetsgraden av sjukdomen hos intuberade pediatriska patienter är dåliga kandidater för självrapportering med hjälp av en beteendeskala för att beskriva sömn. Att utvärdera sömn med hjälp av polysomnografi tar både bort observatörens inexakthet och ger information om sömnarkitekturen för patienter på sedativa infusioner.

Dexmedetomidin är en vanlig infusion för sedering på intensiven som också har naturliga sömnegenskaper. Det är en alfa 2-agonist som verkar vid locus coeruleus som är involverad i upphetsning (9). Det efterliknar naturlig sömn i djurmodeller (10). Dexmedetomidin används ofta på pediatriska intensivvårdsavdelningar, även om dess användning har vunnit ökad popularitet under de senaste fem åren. Medan vissa pediatriska intensivister cyklar, ökar dosen på natten, av dexmedetomidin för att minska delirium, finns det endast vuxna data som beskriver ett samband mellan nattlig dexmedetomidininfusion och minskat delirium (11,12). Det finns inga publicerade studier som bedömer sömnarkitektur via polysomnografi hos pediatriska patienter på dexmedetomidininfusioner. Utredarna syftar till att bedöma sömnarkitekturen såväl som förekomsten av delirium hos patienter som har ökat dexmedetomidininfusioner under nattliga timmar.

Det är väl etablerat att svårt sjuka barn och vuxna har dålig sömnkvalitet och -kvantitet under en intensivvårdsvistelse. Ny forskning tyder på att sömn kan förbättra patientresultaten genom att mildra negativa effekter av intensivvårdsmiljön som delirium. Många av de lugnande medlen som används på intensivvårdsavdelningen kan störa sömnarkitekturen, men farmakologiska studier tyder på att det lugnande medlet dexmedetomidin kan förbättra sömnen. Kliniska studier på kritiskt sjuka vuxna har visat fördelar med att använda dexmedetomidinsedation över natten, eller genom att öka dosen på natten för patienter som får kontinuerligt. Pediatriska intensivister har börjat öka dexmedetomidininfusionsdoserna på natten för patienter med illamående med anekdotiska förbättringar i mental status och delirium dagen efter, men inga bevis har publicerats för att stödja denna praxis.

Studie: Syftet med denna lilla pilotstudie är att bedöma om nattlig sömnkvalitet och kvantitet förbättras med ökning av dosen av kontinuerlig intravenös infusion av dexmedetomidin uteslutande för att uppnå ett riktat Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) tillstånd hos intuberade och kritiskt sjuka pediatriska patienter mellan 12 och 17 års ålder på pediatrisk intensivvård istället för att använda ökande doser av 2-3 medel där dexmedetomidin är ett av dem. FDA har inte godkänt denna medicin för användning på barn, så denna studie kommer endast att registrera patienter som redan har fått medicinen av deras vårdteam eftersom den redan används av denna enhet trots att det saknas FDA-godkännande för pediatrik. En IND-ansökan (Investigational New Drug) lämnades in till FDA och denna studie ansågs vara undantagen från IND (IND 155894). Under kontrollnatten kommer utredarna inte att göra några ändringar av Vanderbilt Children's Hospitals godkända sederingsprotokoll för pediatrisk intensivvårdsavdelning. Utredarna kommer att använda samma titrering och godkända maximala doser som är följande: Initiera fentanylinfusion med 1 mcg/kg/timme och dexmedetomidininfusion med 0,3 mcg/kg/timme, om RASS är större än önskat, implementera följande i ordning tills RASS målet är uppfyllt. Steg 1: Ge fentanylbolus på 1 mcg/kg, bedöm om efter 10 minuter; Steg 2: Upprepa fentanylbolus på 1 mcg/kg och öka droppen med 1 mcg/kg/timme, utvärdera om 10 minuter; Steg 3: Ge dexmedetomidinbolus på 0,5 mcg/kg, bedöm om efter 10 minuter; Steg 4: Upprepa dexmedetomidinbolus på 0,5 mcg/kg och öka droppen med 0,3 mcg/kg/timme, utvärdera om efter 10 minuter. Upprepa steg 1-4 tills målet RASS har uppnåtts eller vid maximalt dropp (fentanyl 5 mcg/kg/h och dexmedetomidin 2 mcg/kg/h). För interventionsnatten kommer utredarna att använda samma titrering och maximala dos av dexmedetomidin som är godkänt av Vanderbilt Children's Hospital. Utredarna kommer att starta dexmedetomidinet där patientens dagvårdare har doserat det och titrerat till ett riktat RASS-mål en nivå djupare. Utredarna kommer att följa enhetstitreringen med användning av 0,5 mcg/kg bolus och öka droppet med 0,3 mcg/kg/timme. Omvärdera RASS 10 minuter senare, och om inte önskat RASS-mål, upprepa bolus på 0,5 mcg/kg och öka med 0,3 mcg/kg/timme tills antingen det önskade RASS-målet uppnås eller maximalt 2 mcg/kg/timme har uppnåtts .

Utredarna syftar till att registrera barn som för närvarande får mekanisk ventilation och dexmedetomidininfusion för sedering enligt nuvarande pediatrisk ICU-praxis och bedöma effekterna av en preferentiellt ökande dexmedetomidininfusion på arkitekturen för nattsömn. Utredarna kommer att bedöma sömnen med hjälp av ett montage med 8 avledningar av polysomnografi. Varje patient kommer att bära polysomnogram-avledningarna i två nätter. En av de två nätterna kommer att följa intensivvårdsavdelningens sederingsprotokoll (som tillåter användning av andra lugnande medel vid behov) kontra att öka dosen av dexmedetomidin till ett måltillstånd från Richmond Agitation-Sedation Scale en nivå djupare än vad som var målet under dagen. De som tolkar sömnstudierna kommer att bli blinda för vilken natt som var natten då dexmedetomidininfusionen företrädesvis ökades.