Ciclos de dexmedetomidina y sueño en la UCI pediátrica

Antecedentes: La privación del sueño es un problema común en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Dormir mal es un factor de riesgo modificable para una mejor recuperación de una enfermedad grave y para el delirio, que se asocia con una mayor mortalidad (1, 2). La privación del sueño es un factor estresante fisiológico que puede afectar las funciones autonómicas, inmunitarias, metabólicas y hormonales del cuerpo. Las citoquinas inflamatorias aumentan durante la privación del sueño y las respuestas hormonales al estrés que ya están afectadas por una enfermedad crítica empeoran con la falta de sueño (3, 4).

La sedación confunde en gran medida la capacidad de distinguir si un paciente está dormido o simplemente profundamente sedado, especialmente en la población pediátrica con ventilación mecánica. Kudchadkar et.al observaron la arquitectura del sueño utilizando un electroencefalograma de montaje limitado y observaron que el sueño era anormal con las infusiones de sedantes, aunque este estudio no analizó la infusión de dexmedetomidina (5). Sin embargo, la polisomnografía como estándar de oro para evaluar el sueño puede ofrecer más detalles sobre la arquitectura del sueño, incluido el índice de activación. Es bien sabido que los sedantes tienen propiedades naturales para dormir, pero los investigadores no tienen muchos datos sobre cómo afectan la arquitectura del sueño en la población pediátrica. Cuando se intenta describir el sueño en la UCI, los médicos de cabecera determinan incorrectamente el sueño clínicamente (6-8). La edad y la gravedad de la enfermedad de los pacientes pediátricos intubados son malos candidatos para el autoinforme utilizando escalas conductuales para describir el sueño. La evaluación del sueño mediante polisomnografía elimina la inexactitud del observador y proporciona información sobre la arquitectura del sueño de los pacientes que reciben infusiones de sedantes.

La dexmedetomidina es una infusión de uso común para la sedación en la UCI que también tiene propiedades naturales para dormir. Es un agonista alfa 2 que actúa en el locus coeruleus que está involucrado en la excitación (9). Imita el sueño natural en modelos animales (10). La dexmedetomidina se usa comúnmente en las unidades de cuidados intensivos pediátricos, aunque su uso ha ganado popularidad en los últimos cinco años. Mientras que algunos intensivistas pediátricos aumentan la dosis de dexmedetomidina por la noche para reducir el delirio, solo hay datos en adultos que describen una asociación entre la infusión nocturna de dexmedetomidina y la reducción del delirio (11,12). No hay estudios publicados que evalúen la arquitectura del sueño mediante polisomnografía en pacientes pediátricos con infusiones de dexmedetomidina. El objetivo de los investigadores es evaluar la arquitectura del sueño, así como la incidencia de delirio en pacientes a los que se les aumentan las infusiones de dexmedetomidina durante las horas nocturnas.

Está bien establecido que los niños y adultos críticamente enfermos tienen mala calidad y cantidad de sueño durante una estadía en la UCI. La investigación emergente sugiere que el sueño puede mejorar los resultados de los pacientes al mitigar los efectos negativos del entorno de la UCI, como el delirio. Muchos de los sedantes utilizados en la UCI pueden alterar la arquitectura del sueño, pero los estudios farmacológicos sugieren que el sedante dexmedetomidina puede mejorar el sueño. Los estudios clínicos en adultos críticamente enfermos han demostrado beneficios al usar la sedación con dexmedetomidina durante la noche, o al aumentar la dosis por la noche para los pacientes que reciben de forma continua. Los intensivistas pediátricos han comenzado a aumentar las dosis de infusión de dexmedetomidina por la noche para pacientes con delirio con mejoras anecdóticas en el estado mental y estado de delirio al día siguiente, pero no se ha publicado evidencia que apoye esta práctica.

Estudio: El propósito de este pequeño estudio piloto es evaluar si la calidad y la cantidad del sueño nocturno mejoran con el aumento de la dosis de infusión intravenosa continua de dexmedetomidina exclusivamente para lograr un estado objetivo de la Escala de Sedación de Agitación de Richmond (RASS) en pacientes pediátricos intubados y en estado crítico entre la edad de 12 y 17 años en la unidad de cuidados intensivos pediátricos en lugar de utilizar dosis crecientes de 2-3 agentes, siendo la dexmedetomidina uno de ellos. La FDA no ha aprobado este medicamento para su uso en niños, por lo que este estudio solo inscribirá a pacientes que su equipo de atención ya haya asignado el medicamento, ya que esta unidad ya lo usa a pesar de la falta de aprobación de la FDA para pediatría. Se envió una solicitud de Nuevo Medicamento en Investigación (IND) a la FDA y este estudio se consideró exento de IND (IND 155894). Para la noche de control, los investigadores no modificarán el protocolo de sedación de la unidad de cuidados intensivos pediátricos aprobado por el Vanderbilt Children's Hospital. Los investigadores utilizarán la misma titulación y las dosis máximas aprobadas, que son las siguientes: Iniciar la infusión de fentanilo a 1 mcg/kg/hr y la infusión de dexmedetomidina a 0,3 mcg/kg/hr, si el RASS es mayor que el RASS deseado implementar lo siguiente en orden hasta que RASS se cumple el objetivo. Paso 1: Administre un bolo de fentanilo de 1 mcg/kg, vuelva a evaluar en 10 minutos; Paso 2: Repita el bolo de fentanilo de 1 mcg/kg y aumente el goteo en 1 mcg/kg/hr, vuelva a evaluar en 10 minutos; Paso 3: Administre un bolo de dexmedetomidina de 0,5 mcg/kg, vuelva a evaluar en 10 minutos; Paso 4: Repita el bolo de dexmedetomidina de 0,5 mcg/kg y aumente el goteo en 0,3 mcg/kg/hr, vuelva a evaluar en 10 minutos. Repita los pasos 1 a 4 hasta alcanzar el objetivo de RASS o al máximo de gotas (5 mcg/kg/hr de fentanilo y 2 mcg/kg/hr de dexmedetomidina). Para la noche de intervención, los investigadores utilizarán la misma titulación y dosis máxima de dexmedetomidina que está aprobada por el Vanderbilt Children's Hospital. Los investigadores comenzarán la dexmedetomidina donde los proveedores diurnos del paciente la dosificaron y ajustarán a un objetivo RASS específico un nivel más profundo. Los investigadores seguirán la titulación unitaria de usar un bolo de 0,5 mcg/kg y aumentar el goteo en 0,3 mcg/kg/hr. Vuelva a evaluar RASS 10 minutos más tarde, y si no está en el objetivo de RASS deseado, repita el bolo de 0,5 mcg/kg y aumente en 0,3 mcg/kg/h hasta que se alcance el objetivo de RASS deseado o se alcance un máximo de 2 mcg/kg/h .

El objetivo de los investigadores es inscribir a niños que actualmente reciben ventilación mecánica e infusión de dexmedetomidina para la sedación según la práctica actual de la UCI pediátrica y evaluar los efectos del aumento preferencial de la infusión de dexmedetomidina en la arquitectura del sueño nocturno. Los investigadores evaluarán el sueño mediante un montaje de polisomnografía de 8 derivaciones. Cada paciente usará los cables de polisomnografía durante dos noches. Una de las dos noches seguirá el protocolo de sedación de la unidad de cuidados intensivos (que permite el uso de otros sedantes según sea necesario) en lugar de aumentar la dosis de dexmedetomidina a un estado objetivo de la escala de sedación y agitación de Richmond un nivel más profundo que el objetivo durante el día. Quienes interpreten los estudios del sueño no sabrán qué noche fue la noche en que se incrementó preferentemente la infusión de dexmedetomidina.