Cycle de la dexmédétomidine et sommeil en unité de soins intensifs pédiatriques

Contexte : La privation de sommeil est un problème courant dans les unités de soins intensifs (USI). Le manque de sommeil est à la fois un facteur de risque modifiable pour une meilleure récupération après une maladie grave et pour le délire qui est associé à une mortalité accrue (1, 2). La privation de sommeil est un facteur de stress physiologique qui peut affecter les fonctions autonomes, immunitaires, métaboliques et hormonales du corps. Les cytokines inflammatoires sont augmentées pendant la privation de sommeil et les réponses hormonales au stress déjà affectées par une maladie grave sont aggravées par le manque de sommeil (3, 4).

La sédation perturbe grandement la capacité de distinguer si un patient est endormi ou simplement sous sédation profonde, en particulier dans la population pédiatrique ventilée mécaniquement. Kudchadkar et.al ont examiné l'architecture du sommeil à l'aide d'un électroencéphalogramme à montage limité et ont constaté que le sommeil était anormal avec les perfusions sédatives, bien que cette étude n'ait pas examiné la perfusion de dexmédétomidine (5). Cependant, la polysomnographie en tant qu'étalon-or pour évaluer le sommeil peut offrir plus de détails sur l'architecture du sommeil, y compris l'indice d'éveil. Il est bien connu que les sédatifs ont des propriétés naturelles de sommeil, mais les enquêteurs ne disposent pas de beaucoup de données sur leur impact sur l'architecture du sommeil dans la population pédiatrique. Lorsque l'on tente de décrire le sommeil aux soins intensifs, le sommeil est déterminé cliniquement de manière inexacte par les prestataires de chevet (6-8). L'âge et la gravité de la maladie des patients pédiatriques intubés sont de mauvais candidats pour l'auto-déclaration à l'aide d'échelles comportementales pour décrire le sommeil. L'évaluation du sommeil à l'aide de la polysomnographie supprime à la fois l'inexactitude de l'observateur et fournit des informations sur l'architecture du sommeil des patients sous perfusion de sédatifs.

La dexmédétomidine est une infusion couramment utilisée pour la sédation en unité de soins intensifs qui possède également des propriétés naturelles de sommeil. C'est un agoniste alpha 2 qui agit au niveau du locus coeruleus qui est impliqué dans l'excitation (9). Il imite le sommeil naturel chez les modèles animaux (10). La dexmédétomidine est couramment utilisée dans les unités de soins intensifs pédiatriques, bien que son utilisation ait gagné en popularité au cours des cinq dernières années. Alors que certains intensivistes pédiatriques augmentent la dose la nuit de dexmédétomidine pour réduire le délire, il n'y a que des données sur les adultes décrivant une association entre la perfusion nocturne de dexmédétomidine et la réduction du délire (11,12). Il n'y a pas d'études publiées évaluant l'architecture du sommeil par polysomnographie chez les patients pédiatriques recevant des perfusions de dexmédétomidine. Les chercheurs visent à évaluer l'architecture du sommeil ainsi que l'incidence du délire chez les patients dont les perfusions de dexmédétomidine ont augmenté pendant les heures nocturnes.

Il est bien établi que les enfants et les adultes gravement malades ont une mauvaise qualité et quantité de sommeil pendant un séjour aux soins intensifs. Des recherches émergentes suggèrent que le sommeil peut améliorer les résultats des patients en atténuant les effets négatifs de l'environnement de l'USI tels que le délire. De nombreux sédatifs utilisés en USI peuvent perturber l'architecture du sommeil, mais des études pharmacologiques suggèrent que la dexmédétomidine sédative peut améliorer le sommeil. Des études cliniques chez des adultes gravement malades ont montré les avantages de l'utilisation de la sédation à la dexmédétomidine pendant la nuit, ou en augmentant la dose la nuit pour les patients recevant en continu. Les réanimateurs pédiatriques ont commencé à augmenter les doses de perfusion de dexmédétomidine la nuit pour les patients délirants présentant des améliorations anecdotiques de l'état mental et de l'état de délire le lendemain, mais aucune preuve n'a été publiée à l'appui de cette pratique.

Étude : Le but de cette petite étude pilote est d'évaluer si la qualité et la quantité du sommeil nocturne s'améliorent avec l'augmentation de la dose de perfusion intraveineuse continue de dexmédétomidine exclusivement pour atteindre un état ciblé de l'échelle de sédation d'agitation de Richmond (RASS) chez les patients pédiatriques intubés et gravement malades entre l'âge de 12 et 17 ans dans l'unité de soins intensifs pédiatriques au lieu d'utiliser des doses croissantes de 2-3 agents, la dexmédétomidine étant l'un d'entre eux. La FDA n'a pas approuvé l'utilisation de ce médicament chez les enfants, donc cette étude ne recrutera que des patients déjà mis sous traitement par leur équipe soignante car il est déjà utilisé par cette unité malgré l'absence d'approbation de la FDA pour la pédiatrie. Une demande de nouveau médicament expérimental (IND) a été soumise à la FDA et cette étude a été considérée comme exempte d'IND (IND 155894). Pour la nuit de contrôle, les enquêteurs n'apporteront aucune modification au protocole de sédation de l'unité de soins intensifs pédiatriques approuvé par le Vanderbilt Children's Hospital. Les enquêteurs utiliseront le même titrage et les doses maximales approuvées qui sont les suivantes : commencer la perfusion de fentanyl à 1 mcg/kg/h et la perfusion de dexmédétomidine à 0,3 mcg/kg/h, si le RASS est supérieur au RASS souhaité, mettre en œuvre ce qui suit dans l'ordre jusqu'à ce que le RASS objectif est atteint. Étape 1 : Administrer un bolus de fentanyl de 1 mcg/kg, réévaluer dans 10 minutes ; Étape 2 : répéter le bolus de fentanyl de 1 mcg/kg et augmenter le goutte-à-goutte de 1 mcg/kg/h, réévaluer dans 10 minutes ; Étape 3 : Administrer un bolus de dexmédétomidine de 0,5 mcg/kg, réévaluer dans 10 minutes ; Étape 4 : répéter le bolus de dexmédétomidine de 0,5 mcg/kg et augmenter le goutte-à-goutte de 0,3 mcg/kg/h, réévaluer dans 10 minutes. Répétez les étapes 1 à 4 jusqu'à ce que l'objectif RASS soit atteint ou aux gouttes maximales (fentanyl 5 mcg/kg/h et dexmédétomidine 2 mcg/kg/h). Pour la nuit d'intervention, les enquêteurs utiliseront le même titrage et la même dose maximale de dexmédétomidine que ceux approuvés par le Vanderbilt Children's Hospital. Les enquêteurs commenceront la dexmédétomidine là où les prestataires de jour des patients l'ont dosée et titreront jusqu'à un objectif RASS ciblé d'un niveau plus profond. Les enquêteurs suivront la titration unitaire en utilisant un bolus de 0,5 mcg/kg et en augmentant le goutte-à-goutte de 0,3 mcg/kg/h. Réévaluer le RASS 10 minutes plus tard, et s'il n'a pas atteint l'objectif RASS souhaité, répéter le bolus de 0,5 mcg/kg et augmenter de 0,3 mcg/kg/h jusqu'à ce que l'objectif RASS souhaité soit atteint ou qu'un maximum de 2 mcg/kg/h soit atteint .

Les enquêteurs visent à recruter des enfants qui reçoivent actuellement une ventilation mécanique et une perfusion de dexmédétomidine pour la sédation conformément à la pratique actuelle des soins intensifs pédiatriques et à évaluer les effets de l'augmentation préférentielle de la perfusion de dexmédétomidine sur l'architecture du sommeil nocturne. Les enquêteurs évalueront le sommeil à l'aide d'un montage de polysomnographie à 8 dérivations. Chaque patient portera les dérivations du polysomnogramme pendant deux nuits. L'une des deux nuits suivra le protocole de sédation de l'unité de soins intensifs (permettant l'utilisation d'autres sédatifs au besoin) par rapport à l'augmentation de la dose de dexmédétomidine à un état cible de l'échelle d'agitation-sédation de Richmond d'un niveau plus profond que celui ciblé pendant la journée. Ceux qui interprètent les études sur le sommeil ne sauront pas quelle nuit était la nuit où la perfusion de dexmédétomidine a été préférentiellement augmentée.