Dexmedetomidin Radfahren und Schlafen auf der pädiatrischen Intensivstation

Hintergrund: Schlafentzug ist ein häufiges Problem auf der Intensivstation (ICU). Schlechter Schlaf ist sowohl ein beeinflussbarer Risikofaktor für eine verbesserte Genesung von schweren Erkrankungen als auch für ein Delir, das mit einer erhöhten Sterblichkeit einhergeht (1, 2). Schlafentzug ist ein physiologischer Stressfaktor, der die autonomen, immunologischen, metabolischen und hormonellen Funktionen des Körpers beeinträchtigen kann. Entzündungszytokine werden bei Schlafentzug erhöht und hormonelle Reaktionen auf Stress, die bereits durch eine kritische Erkrankung beeinträchtigt sind, werden durch Schlafmangel verschlechtert (3, 4).

Die Sedierung beeinträchtigt stark die Fähigkeit, zu unterscheiden, ob ein Patient schläft oder einfach tief sediert ist, insbesondere in der maschinell beatmeten pädiatrischen Population. Kudchadkar et.al untersuchten die Schlafarchitektur unter Verwendung eines begrenzten Montage-Elektroenzephalogramms und stellten fest, dass der Schlaf bei sedierenden Infusionen abnormal war, obwohl diese Studie die Dexmedetomidin-Infusion nicht betrachtete (5). Die Polysomnographie als Goldstandard zur Schlafbeurteilung kann jedoch mehr Details über die Schlafarchitektur einschließlich des Erregungsindex liefern. Es ist allgemein bekannt, dass Beruhigungsmittel natürliche Schlafeigenschaften haben, aber die Forscher haben nicht viele Daten darüber, wie sie die Schlafarchitektur in der pädiatrischen Population beeinflussen. Bei dem Versuch, den Schlaf auf der Intensivstation zu beschreiben, wird der Schlaf von Krankenpflegern klinisch ungenau bestimmt (6-8). Das Alter und die Schwere der Erkrankung intubierter pädiatrischer Patienten sind schlechte Kandidaten für die Selbsteinschätzung unter Verwendung einer Verhaltensskala zur Beschreibung des Schlafs. Die Bewertung des Schlafs mittels Polysomnographie beseitigt sowohl Beobachterungenauigkeiten als auch liefert Informationen über die Schlafarchitektur von Patienten mit sedierenden Infusionen.

Dexmedetomidin ist eine häufig verwendete Infusion zur Sedierung auf der Intensivstation, die auch natürliche Schlafeigenschaften hat. Es ist ein Alpha-2-Agonist, der am Locus coeruleus wirkt, der an der Erregung beteiligt ist (9). Es ahmt den natürlichen Schlaf in Tiermodellen nach (10). Dexmedetomidin wird häufig auf pädiatrischen Intensivstationen verwendet, obwohl seine Verwendung in den letzten fünf Jahren an Popularität gewonnen hat. Während einige pädiatrische Intensivmediziner die Dexmedetomidin-Dosis nachts erhöhen, um das Delirium zu reduzieren, gibt es nur Daten von Erwachsenen, die einen Zusammenhang zwischen nächtlicher Dexmedetomidin-Infusion und reduziertem Delirium beschreiben (11, 12). Es wurden keine Studien veröffentlicht, die die Schlafarchitektur mittels Polysomnographie bei pädiatrischen Patienten unter Dexmedetomidin-Infusionen beurteilen. Die Forscher zielen darauf ab, die Schlafarchitektur sowie die Inzidenz von Delirium bei Patienten zu bewerten, die während der Nachtstunden vermehrt Dexmedetomidin-Infusionen erhalten.

Es ist allgemein bekannt, dass kritisch kranke Kinder und Erwachsene während eines Aufenthalts auf der Intensivstation eine schlechte Schlafqualität und -quantität haben. Neuere Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass Schlaf die Ergebnisse der Patienten verbessern kann, indem negative Auswirkungen der Intensivstationsumgebung wie Delir gemildert werden. Viele der auf der Intensivstation verwendeten Beruhigungsmittel können die Schlafarchitektur stören, aber pharmakologische Studien deuten darauf hin, dass das Beruhigungsmittel Dexmedetomidin den Schlaf verbessern kann. Klinische Studien an schwerkranken Erwachsenen haben gezeigt, dass es vorteilhaft ist, Dexmedetomidin über Nacht zu sedieren oder die Dosis nachts zu erhöhen, wenn Patienten kontinuierlich behandelt werden. Pädiatrische Intensivmediziner haben damit begonnen, die Dexmedetomidin-Infusionsdosen nachts für delirierende Patienten mit anekdotischen Verbesserungen des Geisteszustands und des Deliriumszustands am folgenden Tag zu erhöhen, aber es wurden keine Beweise veröffentlicht, die diese Praxis unterstützen.

Studie: Der Zweck dieser kleinen Pilotstudie besteht darin, zu beurteilen, ob sich die nächtliche Schlafqualität und -quantität mit zunehmender Dosis der kontinuierlichen intravenösen Infusion von Dexmedetomidin ausschließlich zum Erreichen eines gezielten Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)-Zustands bei intubierten und kritisch kranken pädiatrischen Patienten zwischen verbessert im Alter von 12 und 17 Jahren auf der pädiatrischen Intensivstation, anstatt steigende Dosen von 2-3 Wirkstoffen zu verwenden, darunter Dexmedetomidin. Die FDA hat dieses Medikament nicht für die Anwendung bei Kindern zugelassen, daher werden in diese Studie nur Patienten aufgenommen, die das Medikament bereits von ihrem Behandlungsteam erhalten haben, da es trotz fehlender FDA-Zulassung für Pädiatrie bereits von dieser Einheit verwendet wird. Bei der FDA wurde ein Investigational New Drug (IND)-Antrag eingereicht, und diese Studie wurde als IND-befreit eingestuft (IND 155894). Für die Kontrollnacht werden die Ermittler keine Änderungen am vom Vanderbilt Children's Hospital genehmigten Sedierungsprotokoll für die pädiatrische Intensivstation vornehmen. Die Prüfärzte verwenden die gleiche Titration und die gleichen genehmigten Maximaldosen, die wie folgt sind: Fentanyl-Infusion mit 1 µg/kg/h und Dexmedetomidin-Infusion mit 0,3 µg/kg/h einleiten, wenn RASS größer als das gewünschte RASS Folgendes in der Reihenfolge bis RASS implementieren Ziel ist erreicht. Schritt 1: Fentanyl-Bolus von 1 mcg/kg verabreichen, in 10 Minuten erneut beurteilen; Schritt 2: Wiederholen Sie den Fentanyl-Bolus mit 1 µg/kg und erhöhen Sie die Tropfrate um 1 µg/kg/h, wiederholen Sie die Bewertung in 10 Minuten; Schritt 3: Geben Sie einen Dexmedetomidin-Bolus von 0,5 mcg/kg, wiederholen Sie die Bewertung in 10 Minuten; Schritt 4: Wiederholen Sie den Dexmedetomidin-Bolus von 0,5 mcg/kg und erhöhen Sie die Infusion um 0,3 mcg/kg/h, überprüfen Sie in 10 Minuten erneut. Wiederholen Sie die Schritte 1-4, bis das RASS-Ziel erreicht ist oder bis zur maximalen Tropfmenge (Fentanyl 5 µg/kg/h und Dexmedetomidin 2 µg/kg/h). Für die Interventionsnacht werden die Ermittler die gleiche Titration und Höchstdosis von Dexmedetomidin verwenden, die vom Vanderbilt Children's Hospital genehmigt wurde. Die Ermittler werden das Dexmedetomidin dort beginnen, wo es die Tagesversorger des Patienten dosiert haben, und eine Stufe tiefer auf ein angestrebtes RASS-Ziel titrieren. Die Ermittler werden der Einheitentitration folgen, bei der 0,5 mcg/kg Bolus verwendet und die Tropfmenge um 0,3 mcg/kg/h erhöht wird. Bewerten Sie RASS 10 Minuten später erneut, und wenn Sie das gewünschte RASS-Ziel nicht erreicht haben, wiederholen Sie die Bolusgabe von 0,5 µg/kg und steigern Sie diese um 0,3 µg/kg/h, bis entweder das gewünschte RASS-Ziel erreicht oder ein Maximum von 2 µg/kg/h erreicht ist .

Ziel der Forscher ist es, Kinder, die derzeit eine mechanische Beatmung und eine Dexmedetomidin-Infusion zur Sedierung gemäß der aktuellen Praxis auf der pädiatrischen Intensivstation erhalten, aufzunehmen und die Auswirkungen einer vorzugsweise zunehmenden Dexmedetomidin-Infusion auf die nächtliche Schlafarchitektur zu bewerten. Die Ermittler werden den Schlaf anhand einer 8-Kanal-Montage der Polysomnographie beurteilen. Jeder Patient trägt die Polysomnogramm-Elektroden zwei Nächte lang. Eine der beiden Nächte folgt dem Sedierungsprotokoll der Intensivstation (wobei bei Bedarf die Verwendung anderer Beruhigungsmittel möglich ist) im Vergleich zur Erhöhung der Dexmedetomidin-Dosis auf einen Zielzustand der Richmond Agitation-Sedation Scale, der eine Stufe tiefer ist als das, was während des Tages angestrebt wurde. Diejenigen, die die Schlafstudien interpretieren, werden blind dafür sein, in welcher Nacht die Dexmedetomidin-Infusion bevorzugt erhöht wurde.