Cykl deksmedetomidyny i sen na oddziale intensywnej terapii pediatrycznej

Wstęp: Brak snu jest częstym problemem na oddziałach intensywnej terapii (OIOM). Słaby sen jest zarówno modyfikowalnym czynnikiem ryzyka poprawy powrotu do zdrowia po ciężkiej chorobie, jak i delirium, które wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością (1, 2). Brak snu jest fizjologicznym stresorem, który może wpływać na autonomiczne, immunologiczne, metaboliczne i hormonalne funkcje organizmu. Cytokiny zapalne są zwiększone podczas braku snu, a reakcje hormonalne na stres, na który już wpływa krytyczna choroba, pogarszają się wraz z brakiem snu (3, 4).

Sedacja znacznie utrudnia rozróżnienie, czy pacjent śpi, czy jest po prostu głęboko uspokojony, szczególnie w populacji pediatrycznej wentylowanej mechanicznie. Kudchadkar i wsp. przyjrzeli się architekturze snu za pomocą elektroencefalogramu z ograniczonym montażem i zauważyli, że sen był nieprawidłowy po wlewach środków uspokajających, chociaż w tym badaniu nie analizowano wlewu deksmedetomidyny (5). Jednak polisomnografia jako złoty standard oceny snu może dostarczyć więcej szczegółów na temat architektury snu, w tym wskaźnika pobudzenia. Powszechnie wiadomo, że środki uspokajające mają naturalne właściwości snu, ale badacze nie mają zbyt wielu danych na temat ich wpływu na architekturę snu w populacji pediatrycznej. Próbując opisać sen na OIOM-ie, sen jest niedokładnie określany klinicznie przez personel przyłóżkowy (6-8). Wiek i ciężkość choroby zaintubowanych pacjentów pediatrycznych są słabymi kandydatami do samoopisu przy użyciu skal behawioralnych do opisu snu. Ocena snu za pomocą polisomnografii zarówno usuwa niedokładności obserwatora, jak i dostarcza informacji na temat architektury snu pacjentów otrzymujących wlewy uspokajające.

Deksmedetomidyna to powszechnie stosowany wlew do sedacji na OIT, który ma również naturalne właściwości nasenne. Jest agonistą alfa 2, który działa na miejsce sinawe, które bierze udział w pobudzeniu (9). Naśladuje naturalny sen w modelach zwierzęcych (10). Deksmedetomidyna jest powszechnie stosowana na oddziałach intensywnej terapii pediatrycznej, choć jej stosowanie zyskało na popularności w ciągu ostatnich pięciu lat. Podczas gdy niektórzy pediatrzy zajmujący się intensywną diagnostyką włączają i zwiększają dawkę deksmedetomidyny na noc w celu zmniejszenia delirium, istnieją tylko dane dotyczące dorosłych opisujące związek między nocnym wlewem deksmedetomidyny a zmniejszonym majaczeniem (11,12). Nie ma opublikowanych badań oceniających architekturę snu za pomocą polisomnografii u dzieci otrzymujących wlew deksmedetomidyny. Celem badaczy jest ocena architektury snu oraz częstości występowania delirium u pacjentów, u których infuzje deksmedetomidyny są zwiększone w godzinach nocnych.

Powszechnie wiadomo, że krytycznie chore dzieci i dorośli mają słabą jakość i ilość snu podczas pobytu na OIT. Nowe badania sugerują, że sen może poprawić wyniki pacjentów poprzez łagodzenie negatywnych skutków środowiska OIOM, takich jak delirium. Wiele środków uspokajających stosowanych na OIT może zakłócać architekturę snu, ale badania farmakologiczne sugerują, że uspokajająca deksmedetomidyna może poprawiać sen. Badania kliniczne u osób dorosłych w stanie krytycznym wykazały korzyści ze stosowania deksmedetomidyny w sedacji przez noc lub poprzez zwiększenie dawki w nocy u pacjentów otrzymujących lek w sposób ciągły. Pediatryczni intensywiści zaczęli zwiększać dawki deksmedetomidyny we wlewie w nocy u pacjentów majaczących, u których odnotowano poprawę stanu psychicznego i stan majaczeniowy następnego dnia, ale nie opublikowano żadnych dowodów potwierdzających tę praktykę.

Badanie: Celem tego niewielkiego badania pilotażowego jest ocena, czy jakość i ilość snu nocnego poprawia się wraz ze zwiększaniem dawki deksmedetomidyny podawanej w ciągłej infuzji dożylnej wyłącznie w celu osiągnięcia docelowego stanu w skali Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) u zaintubowanych i krytycznie chorych pacjentów pediatrycznych między wieku 12 i 17 lat na oddziale intensywnej terapii pediatrycznej zamiast zwiększania dawek 2-3 środków, z których jednym jest deksmedetomidyna. FDA nie zatwierdziła tego leku do stosowania u dzieci, więc do tego badania zostaną włączeni tylko pacjenci, którzy już otrzymali ten lek przez zespół opiekuńczy, ponieważ jest on już stosowany przez tę jednostkę, pomimo braku zatwierdzenia FDA dla pediatrii. Do FDA złożono wniosek o badanie nowego leku (IND) i to badanie zostało uznane za zwolnione z IND (IND 155894). W noc kontrolną śledczy nie wprowadzą żadnych modyfikacji do zatwierdzonego przez Szpital Dziecięcy Vanderbilt protokołu sedacji na oddziale intensywnej opieki pediatrycznej. Badacze zastosują to samo miareczkowanie i zatwierdzone dawki maksymalne, które są następujące: Rozpocząć wlew fentanylu w dawce 1 mcg/kg/godz. i wlew deksmedetomidyny w dawce 0,3 mcg/kg/godz., jeśli RASS jest większy niż pożądany RASS wdrożyć następujące czynności do czasu RASS cel jest osiągnięty. Krok 1: Podaj bolus fentanylu 1 mcg/kg, ponowna ocena za 10 minut; Krok 2: Powtórz bolus fentanylu 1 mcg/kg i zwiększ kroplówkę o 1 mcg/kg/godz., ponownie oceń po 10 minutach; Krok 3: Podaj deksmedetomidynę w bolusie 0,5 mcg/kg, ponownie oceń po 10 minutach; Krok 4: Powtórzyć bolus deksmedetomidyny 0,5 mcg/kg i zwiększyć kroplówkę o 0,3 mcg/kg/h, ponownie ocenić po 10 minutach. Powtarzaj kroki 1-4 aż do osiągnięcia celu RASS lub przy maksymalnych kroplach (fentanyl 5 mcg/kg/godz. i deksmedetomidyna 2 mcg/kg/godz.). Podczas nocy interwencyjnej śledczy zastosują takie samo miareczkowanie i maksymalną dawkę deksmedetomidyny, jaka została zatwierdzona przez Szpital Dziecięcy Vanderbilt. Badacze rozpoczną podawanie deksmedetomidyny tam, gdzie dawkowali ją pacjenci w ciągu dnia, i miareczkowanie do docelowego celu RASS o jeden poziom głębiej. Badacze będą śledzić jednostkowe miareczkowanie przy użyciu bolusa 0,5 mcg/kg i zwiększaniu kroplówki o 0,3 mcg/kg/godz. Ponownie oceń RASS 10 minut później, a jeśli nie osiągnięto pożądanego celu RASS, powtórz bolus 0,5 μg/kg i zwiększaj o 0,3 μg/kg/godz., aż do osiągnięcia pożądanego celu RASS lub maksymalnie 2 μg/kg/godz. .

Badacze mają na celu włączenie dzieci, które obecnie otrzymują wentylację mechaniczną i wlew deksmedetomidyny w celu uspokojenia, zgodnie z aktualną praktyką pediatryczną OIOM, oraz ocenę wpływu preferencyjnego zwiększania wlewu deksmedetomidyny na architekturę snu nocnego. Śledczy ocenią sen za pomocą 8-odprowadzeniowego montażu polisomnografii. Każdy pacjent będzie nosił elektrody do polisomnogramu przez dwie noce. Jedna z dwóch nocy będzie zgodna z protokołem sedacji na oddziale intensywnej terapii (pozwalającym na użycie innych środków uspokajających w razie potrzeby) zamiast zwiększania dawki deksmedetomidyny do docelowego stanu Richmond Agitation-Sedation Scale o jeden poziom głębszego niż docelowy poziom w ciągu dnia. Ci, którzy interpretują badania snu, nie będą wiedzieć, która noc była nocą, w której infuzja deksmedetomidyny została preferencyjnie zwiększona.