Dexmedetomidine fietsen en slapen op de pediatrische ICU

Achtergrond: Slaaptekort is een veelvoorkomend probleem op de intensive care (IC). Slecht slapen is zowel een aanpasbare risicofactor voor een beter herstel van een ernstige ziekte als voor delirium dat gepaard gaat met een verhoogde mortaliteit (1, 2). Slaaptekort is een fysiologische stressfactor die de autonome, immuun-, metabolische en hormonale functies van het lichaam kan aantasten. Ontstekingscytokines nemen toe tijdens slaapgebrek en hormonale reacties op stress die al worden beïnvloed door een kritieke ziekte, worden verergerd door slaapgebrek (3, 4).

Sedatie vertroebelt enorm het vermogen om te onderscheiden of een patiënt slaapt of gewoon diep gesedeerd is, vooral bij de mechanisch beademde pediatrische populatie. Kudchadkar et al. keken naar de slaaparchitectuur met behulp van een beperkt montage-elektro-encefalogram en zagen dat de slaap abnormaal was bij kalmerende infusies, hoewel in deze studie niet werd gekeken naar dexmedetomidine-infusie (5). Polysomnografie als de gouden standaard om slaap te beoordelen, kan echter meer details bieden over de slaaparchitectuur, inclusief de opwindingsindex. Het is algemeen bekend dat sedativa natuurlijke slaapeigenschappen hebben, maar de onderzoekers hebben niet veel gegevens over hoe ze de slaaparchitectuur bij pediatrische patiënten beïnvloeden. Bij een poging om slaap op de IC te beschrijven, wordt de slaap klinisch onnauwkeurig bepaald door zorgverleners aan het bed (6-8). De leeftijd en de ernst van de ziekte van geïntubeerde pediatrische patiënten zijn slechte kandidaten voor zelfrapportage met behulp van gedragsschalen om slaap te beschrijven. Het evalueren van slaap met behulp van polysomnografie verwijdert zowel de onnauwkeurigheid van de waarnemer als geeft informatie over de slaaparchitectuur van patiënten die kalmerende infusies krijgen.

Dexmedetomidine is een veelgebruikt infuus voor sedatie op de IC dat ook natuurlijke slaapeigenschappen heeft. Het is een alfa-2-agonist die werkt op de locus coeruleus die betrokken is bij opwinding (9). Het bootst natuurlijke slaap na in diermodellen (10). Dexmedetomidine wordt vaak gebruikt op pediatrische intensive care-afdelingen, hoewel het gebruik ervan de afgelopen vijf jaar aan populariteit heeft gewonnen. Terwijl sommige pediatrische intensivisten fietsen en de dosis dexmedetomidine 's nachts verhogen om delirium te verminderen, zijn er alleen gegevens voor volwassenen die een verband beschrijven tussen nachtelijke dexmedetomidine-infusie en verminderd delirium (11,12). Er zijn geen studies gepubliceerd die de slaaparchitectuur beoordelen via polysomnografie bij pediatrische patiënten die dexmedetomidine-infusies krijgen. De onderzoekers streven ernaar de slaaparchitectuur en de incidentie van delirium te beoordelen bij patiënten bij wie dexmedetomidine-infusies tijdens de nachtelijke uren zijn toegenomen.

Het is algemeen bekend dat ernstig zieke kinderen en volwassenen een slechte slaapkwaliteit en -kwantiteit hebben tijdens een IC-verblijf. Opkomend onderzoek suggereert dat slaap de patiëntresultaten kan verbeteren door negatieve effecten van de ICU-omgeving, zoals delirium, te verminderen. Veel van de kalmerende middelen die op de IC worden gebruikt, kunnen de slaaparchitectuur verstoren, maar farmacologische studies suggereren dat het kalmerende middel dexmedetomidine de slaap kan verbeteren. Klinische onderzoeken bij ernstig zieke volwassenen hebben aangetoond dat het nuttig is om dexmedetomidine-sedatie 's nachts te gebruiken, of door de dosis' s nachts te verhogen voor patiënten die continu worden gebruikt. Kinderintensivisten zijn begonnen met het verhogen van de dexmedetomidine-infusiedoses 's nachts voor patiënten met ijlen met anekdotische verbeteringen in mentale toestand en deliriumtoestand de volgende dag, maar er is geen bewijs gepubliceerd om deze praktijk te ondersteunen.

Studie: Het doel van deze kleine pilotstudie is om te beoordelen of de kwaliteit en kwantiteit van de nachtelijke slaap verbetert door verhoging van de dosis van continue intraveneuze infusie van dexmedetomidine, exclusief om een ​​gerichte Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)-status te bereiken bij geïntubeerde en ernstig zieke pediatrische patiënten tussen de leeftijd van 12 en 17 jaar op de pediatrische intensive care-afdeling in plaats van toenemende doses van 2-3 middelen te gebruiken, waaronder dexmedetomidine. De FDA heeft dit medicijn niet goedgekeurd voor gebruik bij kinderen, dus deze studie zal alleen patiënten inschrijven die het medicijn al door hun zorgteam hebben gekregen, aangezien het al door deze eenheid wordt gebruikt ondanks het ontbreken van FDA-goedkeuring voor kindergeneeskunde. Er werd een Investigational New Drug (IND)-aanvraag ingediend bij de FDA en deze studie werd geacht vrijgesteld te zijn van de IND (IND 155894). Voor de controlenacht zullen de onderzoekers geen wijzigingen aanbrengen aan het door het Vanderbilt Children's Hospital goedgekeurde sedatieprotocol voor pediatrische intensive care. De onderzoekers zullen dezelfde titratie en goedgekeurde maximale doses gebruiken, die als volgt zijn: Start de fentanyl-infusie met 1 mcg/kg/uur en dexmedetomidine-infusie met 0,3 mcg/kg/uur, als RASS groter is dan gewenst RASS implementeert het volgende om tot RASS doel wordt gehaald. Stap 1: Fentanyl bolus van 1 mcg/kg toedienen, over 10 minuten opnieuw beoordelen; Stap 2: Herhaal de fentanyl-bolus van 1 mcg/kg en verhoog het infuus met 1 mcg/kg/uur, beoordeel opnieuw in 10 minuten; Stap 3: Geef dexmedetomidine bolus van 0,5 mcg/kg, beoordeel opnieuw in 10 minuten; Stap 4: Herhaal de dexmedetomidine bolus van 0,5 mcg/kg en verhoog het infuus met 0,3 mcg/kg/uur, beoordeel opnieuw in 10 minuten. Herhaal stappen 1-4 totdat de RASS-doelstelling is bereikt of bij max. druppels (fentanyl 5 mcg/kg/uur en dexmedetomidine 2 mcg/kg/uur). Voor de interventienacht zullen de onderzoekers dezelfde titratie en maximale dosis dexmedetomidine gebruiken die is goedgekeurd door het Vanderbilt Children's Hospital. De onderzoekers zullen dexmedetomidine starten waar de dagverstrekkers van de patiënt het hebben gedoseerd en titreren naar een gericht RASS-doel een niveau dieper. De onderzoekers zullen de titratie per eenheid volgen door een bolus van 0,5 mcg/kg te gebruiken en het druppelinfuus met 0,3 mcg/kg/uur te verhogen. Beoordeel RASS 10 minuten later opnieuw, en als het gewenste RASS-doel niet is bereikt, herhaal dan de bolus van 0,5 mcg/kg en verhoog deze met 0,3 mcg/kg/uur totdat het gewenste RASS-doel is bereikt of een maximum van 2 mcg/kg/uur is bereikt .

De onderzoekers streven ernaar om kinderen die momenteel mechanische beademing en dexmedetomidine-infusie krijgen, in te schrijven voor sedatie volgens de huidige pediatrische ICU-praktijk en om de effecten van bij voorkeur toenemende dexmedetomidine-infusie op de nachtelijke slaaparchitectuur te beoordelen. De onderzoekers zullen de slaap beoordelen met behulp van een 8-lead montage van polysomnografie. Elke patiënt draagt ​​de polysomnogramleads twee nachten. Een van de twee nachten volgt het sedatieprotocol van de intensive care-afdeling (waardoor het gebruik van andere sedativa mogelijk is indien nodig) versus het verhogen van de dosis dexmedetomidine tot een streefstatus van de Richmond Agitation-Sedation Scale die één niveau dieper is dan wat gedurende de dag het doel was. Degenen die de slaaponderzoeken interpreteren, zullen blind zijn voor welke nacht de nacht was waarop de dexmedetomidine-infusie bij voorkeur werd verhoogd.