Cyklistika a spánek s dexmedetomidinem na dětské JIP

Východiska: Spánková deprivace je častým problémem na jednotce intenzivní péče (JIP). Špatný spánek je jak ovlivnitelným rizikovým faktorem pro lepší zotavení z těžké nemoci, tak pro delirium, které je spojeno se zvýšenou mortalitou (1, 2). Spánková deprivace je fyziologický stresor, který může ovlivnit autonomní, imunitní, metabolické a hormonální funkce těla. Zánětlivé cytokiny jsou zvýšeny během nedostatku spánku a hormonální reakce na stres, které jsou již ovlivněny kritickým onemocněním, se zhoršují s nedostatkem spánku (3, 4).

Sedace značně narušuje schopnost rozlišit, zda pacient spí nebo je jednoduše hluboce sedován, zejména u mechanicky ventilované dětské populace. Kudchadkar et.al zkoumali architekturu spánku pomocí omezené montáže elektroencefalogramu a viděli, že spánek byl abnormální při infuzích sedativ, ačkoli tato studie se nezabývala infuzí dexmedetomidinu (5). Nicméně polysomnografie jako zlatý standard pro hodnocení spánku může nabídnout více podrobností o architektuře spánku, včetně indexu vzrušení. Je dobře známo, že sedativa mají přirozené vlastnosti spánku, ale The Investigators nemají mnoho údajů o tom, jak ovlivňují architekturu spánku u dětské populace. Při pokusu popsat spánek na JIP je spánek klinicky nepřesně určen poskytovateli u lůžka (6-8). Věk a závažnost onemocnění intubovaných dětských pacientů jsou špatnými kandidáty na sebereportování pomocí behaviorálních škál k popisu spánku. Hodnocení spánku pomocí polysomnografie odstraňuje nepřesnost pozorovatele a poskytuje informace o architektuře spánku pacientů na sedativních infuzích.

Dexmedetomidin je běžně používaná infuze pro sedaci na JIP, která má také přirozené vlastnosti spánku. Jedná se o alfa 2 agonistu, který působí v locus coeruleus, který se podílí na vzrušení (9). Napodobuje přirozený spánek na zvířecích modelech (10). Dexmedetomidin se běžně používá na dětských jednotkách intenzivní péče, i když jeho použití v posledních pěti letech získalo na popularitě. Zatímco někteří dětští intenzivisté cyklizují a zvyšují dávku dexmedetomidinu na noc, aby snížili delirium, existují pouze údaje pro dospělé popisující souvislost mezi noční infuzí dexmedetomidinu a sníženým deliriem [11,12]. Nejsou publikovány žádné studie hodnotící architekturu spánku pomocí polysomnografie u pediatrických pacientů na infuzích dexmedetomidinu. Výzkumníci se zaměřují na posouzení architektury spánku a také výskytu deliria u pacientů, u kterých se zvýšily infuze dexmedetomidinu během nočních hodin.

Je dobře známo, že kriticky nemocné děti a dospělí mají špatnou kvalitu a kvantitu spánku během pobytu na JIP. Nové výzkumy naznačují, že spánek může zlepšit výsledky pacientů zmírněním negativních účinků prostředí JIP, jako je delirium. Mnoho sedativ používaných na JIP může narušit architekturu spánku, ale farmakologické studie naznačují, že sedativum dexmedetomidin může zlepšit spánek. Klinické studie u kriticky nemocných dospělých prokázaly přínos použití sedace dexmedetomidinu přes noc nebo zvýšení dávky v noci u pacientů, kteří dostávají nepřetržitě. Pediatričtí intenzivisté začali zvyšovat dávky infuze dexmedetomidinu v noci u pacientů s delirií s neoficiálním zlepšením duševního stavu a deliriózního stavu následující den, ale nebyly publikovány žádné důkazy na podporu této praxe.

Studie: Účelem této malé pilotní studie je zhodnotit, zda se kvalita a kvantita nočního spánku zlepšuje se zvyšováním dávky kontinuální intravenózní infuze dexmedetomidinu výhradně k dosažení cíleného stavu Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) u intubovaných a kriticky nemocných dětských pacientů mezi ve věku 12 a 17 let na dětské jednotce intenzivní péče namísto používání zvyšujících se dávek 2-3 látek, přičemž jednou z nich je dexmedetomidin. FDA neschválila tento lék pro použití u dětí, takže do této studie budou zařazováni pouze pacienti, kteří již byli léčeni jejich pečovatelským týmem, protože je již používá tato jednotka, a to navzdory nedostatku schválení FDA pro pediatrii. FDA byla předložena žádost o Investigational New Drug (IND) a tato studie byla považována za osvobozenou od IND (IND 155894). Pro kontrolní noc vyšetřovatelé neprovedou žádné úpravy sedativního protokolu dětské jednotky intenzivní péče schváleného Vanderbiltovou dětskou nemocnicí. Zkoušející použijí stejnou titraci a schválené maximální dávky, které jsou následující: Zahajte infuzi fentanylu rychlostí 1 mcg/kg/h a infuzi dexmedetomidinu rychlostí 0,3 mcg/kg/h, pokud je RASS větší než požadovaná RASS, proveďte následující, dokud nebude RASS cíl je splněn. Krok 1: Podejte bolus fentanylu 1 mcg/kg, přehodnoťte za 10 minut; Krok 2: Opakujte bolus fentanylu 1 mcg/kg a zvyšte kapání o 1 mcg/kg/h, znovu vyhodnoťte za 10 minut; Krok 3: Podejte bolus dexmedetomidinu 0,5 mcg/kg, znovu vyhodnoťte za 10 minut; Krok 4: Opakujte bolus dexmedetomidinu 0,5 mcg/kg a zvyšte kapání o 0,3 mcg/kg/h, znovu vyhodnoťte za 10 minut. Opakujte kroky 1-4, dokud nedosáhnete cílového RASS nebo při maximálních kapkách (fentanyl 5 mcg/kg/h a dexmedetomidin 2 mcg/kg/h). Pro intervenční noc použijí zkoušející stejnou titraci a maximální dávku dexmedetomidinu, která je schválena Vanderbiltovou dětskou nemocnicí. Vyšetřovatelé začnou podávat dexmedetomidin tam, kde jej denní poskytovatelé pacientů dávkují, a titrují do cíleného cíle RASS o jednu úroveň hlouběji. Zkoušející budou sledovat jednotkovou titraci s použitím bolusu 0,5 mcg/kg a zvýšením kapání o 0,3 mcg/kg/hod. Znovu vyhodnoťte RASS o 10 minut později, a pokud nedosáhnete požadovaného cíle RASS, opakujte bolus 0,5 mcg/kg a zvyšujte o 0,3 mcg/kg/h, dokud nebude splněn buď požadovaný cíl RASS, nebo nebude dosaženo maxima 2 mcg/kg/h. .

Cílem výzkumných pracovníků je zařadit děti, které v současné době dostávají mechanickou ventilaci a infuzi dexmedetomidinu za účelem sedace, podle současné pediatrické praxe na JIP a posoudit účinky preferenčního zvýšení infuze dexmedetomidinu na architekturu nočního spánku. Vyšetřovatelé vyhodnotí spánek pomocí 8svodové montáže polysomnografie. Každý pacient bude nosit polysomnografické elektrody dvě noci. Jedna ze dvou nocí se bude řídit sedativním protokolem na jednotce intenzivní péče (umožňujícím použití dalších sedativ podle potřeby) oproti zvýšení dávky dexmedetomidinu na cílovou Richmondovu agitovaně-sedativní škálu, která je o jednu úroveň hlubší, než bylo cíleno během dne. Ti, kteří interpretují studie spánku, budou zaslepeni, aby zjistili, která noc byla tou nocí, kdy byla infuze dexmedetomidinu přednostně zvýšena.