不确定的胆总管狭窄管理（手术和内窥镜检查）的评估

工作目的评估下部不确定的 CBD 狭窄，试图通过所有可用的方法进行可能的诊断，即刷细胞学、胆汁抽吸细胞学、组织活检、影像学研究和实验室检查，然后根据病因通过内窥镜或手术治疗患者。

批准和同意 本研究将在获得 sohag 医学院医学伦理委员会批准后进行。在参加研究之前和执行程序之前，将获得所有参与者的书面知情同意书。 研究将在 www.clinicaltrials.gov 中注册。

临床表现 常见的表现是 Charcot 三联征中的一种或多种；黄疸、发热和疼痛伴发痒、尿色深和粪便呈灰白色 患者还可能表现为右上腹部疼痛（胆道痛）、恶心和呕吐。

经检查皮肤、巩膜、粘膜黄染，有痒痕。

在影像学检查（MRCP，美国）期间或在 ERCP 期间因任何其他原因（即胆总管结石取出后意外远端 CBD 狭窄）可能会在无症状患者中意外诊断为不确定的狭窄

实验室评估：

常规检查：CBC、凝血曲线、肾功能肝功能：总\直接胆红素导管酶即碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶GGT、5-核苷酸酶。

疑似恶性病例及老年患者肿瘤标志物：CA19.9、AFP（甲胎蛋白）、CEA（癌胚抗原）

影像学研究：

成像 US，MRCP 对所有病例常规进行 腹部和盆腔三相 CT（如果需要）

对所有不确定的下胆总管狭窄病例常规进行内窥镜技术 ERCP，以帮助做出诊断。 患者取俯卧位，右肩略微抬高以改善定向。 麻醉将静脉注射丙泊酚作为镇静剂并监测生命体征。 引入范围直到面对乳头，静脉注射丁基溴东莨菪碱将减少十二指肠运动，并允许轻松成功插管，然后进行括约肌切开术。

通过注射双链亲水造影剂胆管造影中狭窄的放射学结构要么是不规则的肩部提示恶性肿瘤，要么是平滑的锥形性质提示良性狭窄。 如果狭窄影响长或短的 CBD 段，则胆管造影将评估狭窄。插管和括约肌切开术后，将在胆道中引入导丝。

如果有乳头状过度生长，活检要么穿刺活检，要么用活检钳进行穿刺活检，要么在 ERCP 期间对狭窄本身进行核心活检，然后送去进行组织病理学检查。

刷细胞学 在通过胆管造影确认 CBD 狭窄位于“胆囊管之外”的远端位置后，双腔细胞学刷将通过导丝进入狭窄之外的胆管。

刷子将被推入狭窄区域，因为该区域会被刷子快速前后移动超过 5-6 次而磨损。 最后将刷子再次拉入导管鞘中，将刷子和鞘作为一个整体从内窥镜中取出。 样品将分为两部分，一部分用于 CCE“常规细胞学评估”，另一部分用于数字图像分析（DNA 直方图）检查。

胆汁抽吸细胞学 在某些情况下，胆汁抽吸将在胆管中注入造影剂之前完成，样品将被离心，沉淀物将用于进行 CCE 和 DIA。

从每位患者身上获得的两个样本，其中一个将立即固定在 2 ml 磷酸盐缓冲液中，并送去进行 DIA。 另一个样本将被送往 Sohag 大学的病理中心进行常规细胞学评估 CCE。

样品保存在75%酒精中，离心30分钟，将沉淀物直接涂到一张或多张载玻片上，用酒精基固定液固定，巴氏染色。

根据以下标准，细胞将被标记为恶性；蜂窝结构丧失、极性丧失、核大小增加、核质比增加、染色质结块、核成型和脏污、坏死或血性背景的存在。没有这些特征将符合良性。

DNA 畸变的细胞计数估计通常表示为 DNA 指数 (DNA-I)。 该指数是衡量 DNA 非整倍体或异常 DNA 含量的指标。 1.0 的 DNA-I 代表正常的二倍体 DNA 含量。

DNA 倍性分析将通过 BD 循环测试 TM 加 DNA 试剂盒（BD；san joe，CA95131，美国）进行。 通过绘制单个核 DNA 含量与核数的关系，将自动生成用于倍性分析的 DNA 直方图。

首先，将从五名除狭窄“结石性梗阻性黄疸”以外的良性胆道梗阻患者中采集五个样本，以分配正常胆道细胞的DNA直方图和DNA-I。 DNA-I 的结果将归入 4 个类别中的一个，这些类别确定了 DNA 指数介于 0.95 和 1.05（二倍体）、1.06 和 1.89（非整倍体或 S 期）、1.90 和 2.10（四倍体）或大于 2.10（超四倍体）的细胞核). 非整倍体、四倍体和超四倍体被认为是恶性肿瘤阳性。

扩张支架术 ERCP的治疗作用非常重要，诊断出狭窄后，经常使用一次性soehendra胆管扩张导管或球囊扩张，然后根据狭窄情况进行支架置入和升级。良性狭窄更多适合在一次或多次 ERCP 疗程中通过 ERCP 进行内窥镜扩张。

无法通过 ERCP 和金属支架置入术通过内窥镜治疗的恶性狭窄。

EUS EUS在某些情况下用于确定狭窄的性质及其判断标准是规则光滑或不规则浸润周围或压迫管腔外肿块病变。 EUS 引导的 FNA 细胞学将从任何可疑病变中进行。

手术技术

经证实为良性的狭窄将接受内窥镜检查，但如果患者对内窥镜检查的依从性差，则必须进行手术；手术形式为分流手术（胆肠吻合术）：

• 近端胆总管十二指肠吻合术（一侧到另一侧）
• 近端胆总管空肠吻合术（一侧到另一侧）
• 切除狭窄段的近端胆总管十二指肠吻合术（从头到尾）。
• 切除狭窄段的近端胆总管空肠吻合术（端到侧）。

如果可手术，狭窄被证明是恶性的：

• 安全边缘切除狭窄+分流手术（胆肠端侧吻合术）+局部引流淋巴结阻滞解剖。
• 胰十二指肠切除术（Whipple 手术）如果狭窄被证明是恶性的，如果不能手术将进行：内窥镜检查

随访 患者的随访将在治疗后 6-9 个月进行。 胆总管较低的患者（通过内窥镜治疗的 CBD 狭窄将接受 ERCP 会议以进行支架升级和狭窄的重新评估。

如果需要检测疾病的进展，将对患者进行临床随访或影像学检查（美国、MRCP、腹部 CT）。

统计分析数据将在输入电子表格之前收集到预先形成的数据收集中。 将使用社会科学统计软件包 (SPSS) 进行统计分析。连续 变量将表示为均值和标准差（正态分布数据）或中位数和范围（非正态分布数据），而分类数据则表示为数字和百分比。

卡方检验将用于比较名义数据，而连续数据将通过学生 t 检验（正态分布数据）和曼惠特尼检验（非正态分布数据）进行比较。