Evaluatie van (chirurgie en endoscopie) bij de behandeling van onbepaalde galwegvernauwing

Doel van het werk Evalueer de lagere onbepaalde CBD-vernauwingen en probeer een mogelijke diagnose te bereiken met alle beschikbare methoden, d.w.z. borstelcytologie, galaspiraatcytologie, weefselbiopsie, beeldvormingsstudies en laboratoriumwerk, en behandel de patiënt vervolgens endoscopisch of chirurgisch volgens de etiologie.

Goedkeuringen en toestemmingen Deze studie zal worden uitgevoerd na goedkeuring door de medisch-ethische commissie van de medische faculteit van Sohag. Een schriftelijke geïnformeerde toestemming zal worden verkregen van alle deelnemers voordat ze worden ingeschreven in de studie en voorafgaand aan het uitvoeren van de procedure. studie zal worden geregistreerd op www.clinicaltrials.gov.

Klinische presentatie De algemene presentatie is een of meer van de triade van Charcot: geelzucht, koorts en pijn met jeuk en donkere urine en bleke klei ontlasting. Ook kan de patiënt pijn hebben in de rechterbovenhoek van de buik (galpijn), misselijkheid en braken.

Bij onderzoek gelige verkleuring van huid en sclera en slijmvliezen, en jeukplekken.

Accidentele diagnose van onbepaalde strictuur kan worden ontdekt bij asymptomatische patiënt tijdens beeldvormingsonderzoek (MRCP, VS), of tijdens ERCP voor enige andere oorzaak, d.w.z. galwegsteen na steenextractie per ongeluk een distale CBD-strictuur

Laboratoriumbeoordeling:

routineonderzoeken: CBC, stollingsprofiel, nierfunctie leverfunctie: totale \directe bilirubine ductale enzymen, d.w.z. alkalische fosfatase, gammaglutamyltransferase GGT, 5-nucleotidase.

Tumormarkers voor vermoedelijk kwaadaardige gevallen en bejaarde patiënten: CA19.9, AFP (alfa-fetoproteïne) en CEA (carcino-embryonaal antigeen)

Beeldvormend onderzoek:

beeldvorming US, MRCP routinematig uitgevoerd voor alle gevallen Trifasische CT buik en bekken indien nodig

Endoscopische techniek ERCP wordt routinematig uitgevoerd voor alle gevallen van onbepaalde vernauwing van de lagere galwegen om de diagnose te helpen stellen. De patiënt wordt in buikligging geplaatst met een lichte verhoging van de rechterschouder om de oriëntatie te verbeteren. de anesthesie zal propofol intraveneus zijn als sedatie met bewaking van de vitale functies. introductie van de scoop tot tegenover de papil, iv injectie van hyoscine-butylbromide zal de beweeglijkheid van de twaalfvingerige darm verminderen en een gemakkelijke succesvolle canulatie mogelijk maken, gevolgd door sfincterotomie.

Door injectie van bilograffine-contrastmiddel De radiologische configuratie van de strictuur op het cholangiogram is ofwel onregelmatig met schoudervorming die een maligniteit suggereert, of een gladde taps toelopende aard die een goedaardige strictuur suggereert. Ook zal het cholangiogram de vernauwing evalueren als deze het lange of korte CBD-segment beïnvloedt. Na canulatie en sfincterotomie wordt een voerdraad in de galgang ingebracht.

Biopsie ofwel ponsbiopsie als er papillaire overgroei is, zal worden genomen door een biopsietang of kernbiopsie van de strictuur zelf zal worden genomen tijdens ERCP en verzonden voor histopathologie.

Borstelcytologie Na bevestiging van de aanwezigheid van CBD-vernauwing die distaal is in positie "voorbij de ductus cysteus" door de cholangiografie, wordt een cytologieborstel met dubbel lumen over een voerdraad in de galgang voorbij de vernauwing gebracht.

De borstel wordt in de vernauwing geduwd omdat dit gebied meer dan 5-6 keer wordt afgeschuurd door een snelle voorwaartse en achterwaartse beweging van de borstel. tot slot wordt de borstel weer in de katheterhuls getrokken en worden zowel de borstel als de huls als één geheel uit de endoscoop gehaald. De monsters zullen in twee delen worden verdeeld: één voor CCE "conventionele cytologie-evaluatie" en de andere voor onderzoek naar digitale beeldanalyse (DNA-histogram).

Galaspiraatcytologie In sommige gevallen wordt galaspiraat uitgevoerd voordat het contrastmiddel in het galkanaal wordt geïnjecteerd. Het monster wordt gecentrifugeerd en het sediment wordt gebruikt om CCE en DIA uit te voeren.

Van elke patiënt worden twee monsters genomen, waarvan er één onmiddellijk wordt gefixeerd in 2 ml fosfaatbufferoplossing en wordt verzonden voor DIA. Het andere monster wordt naar het pathologiecentrum van de Sohag University gestuurd voor conventionele cytologie-evaluatie CCE.

Monsters worden bewaard in 75% alcohol. Er wordt gedurende 30 minuten gecentrifugeerd en het sediment wordt direct op een of meer objectglaasjes gesmeerd, gefixeerd met een op alcohol gebaseerd fixeermiddel en gekleurd met Papanicolaou-kleurstof.

Cellen worden als kwaadaardig bestempeld op basis van de volgende criteria; verlies van honingraatvorming, verlies van polariteit, grotere kernomvang, verhoogde kerncytoplasmaverhouding, klontering van chromatine, kernvorming en aanwezigheid van vuile, necrotische of bloederige achtergrond. Afwezigheid van dergelijke kenmerken zal in overeenstemming zijn met goedaardige aard.

De cytometrische schatting van DNA-afwijkingen wordt gewoonlijk uitgedrukt als DNA-index (DNA-I). Deze index is een maat voor DNA-aneuploïdie of abnormaal DNA-gehalte. DNA-I van 1,0 vertegenwoordigt een normaal diploïde DNA-gehalte.

DNA-ploïdie-analyse zal worden uitgevoerd door BD-cyclustest TM plus DNA-kit (BD; San Joe, CA95131, VS). DNA-histogram wordt automatisch gegenereerd voor ploïdie-analyse door individuele nucleaire DNA-inhoud uit te zetten tegen het aantal kernen.

Ten eerste zullen er vijf monsters worden genomen van vijf patiënten met een goedaardige galwegobstructie anders dan strictuur (calculaire obstructieve geelzucht) om DNA-histogram en DNA-I van normale galcellen toe te wijzen. Resultaten van DNA-I worden in 1 van de 4 categorieën geplaatst, die kernen identificeerden met DNA-indices tussen 0,95 en 1,05 (diploïde), 1,06 en 1,89 (aneuploïde of S-fase), 1,90 en 2,10 (tetraploïde), of groter dan 2,10 (hypertetraploïde). ). Aneuploïde, tetraploïde en hypertetraploïde worden beschouwd als positief voor maligniteit.

Dilatatie en stenting Therapeutische rol van ERCP is erg belangrijk. Na diagnose van de vernauwing zal frequente dilatatie worden uitgevoerd door een wegwerpbare soehendra-galdilatatiekatheter of door ballondilatatie. Vervolgens wordt de stent ingebracht en later geüpgraded volgens de vernauwing. vatbaar voor endoscopische dilatatie door ERCP in één of meer dan één ERCP-sessies.

Kwaadaardige strictuur die niet endoscopisch kan worden beheerd met ERCP en metalen stenting.

EUS EUS werd in sommige gevallen gebruikt om de aard van de vernauwing en de criteria ervan vast te stellen of het een regelmatige, gladde of onregelmatige infiltratie in de omgeving is of dat het een extraluminale massa-laesie comprimeert. EUS-geleide FNA-cytologie zal worden uitgevoerd bij verdachte laesies.

Chirurgische techniek

Vernauwingen die goedaardig blijken te zijn, zullen een endoscopie ondergaan, maar een operatie is verplicht in geval van slechte therapietrouw van de patiënt voor endoscopie; de operatie zal een shuntoperatie zijn ( bilio-enterische anastomose) in de vorm van:

• proximale choledocho-duodenostomie (van links naar rechts)
• proximale choledocho-jejunostomie (van links naar rechts)
• proximale choledocho-duodenostomie (eind naar zijkant) met excisie van het vernauwde segment.
• proximale choledocho-jejunostomie (einde naar zijkant) met excisie van het vernauwde segment.

Strictures bleken kwaadaardig te zijn als ze opereerbaar zijn:

• Excisie van de strictuur met veiligheidsmarge + shuntoperatie (bilio-enterische anastomose end-to-side) + regionale drainerende LNs-blokdissectie.
• Pancreatico-duodenectomie (operatie van Whipple) Vernauwingen bleken kwaadaardig te zijn indien onoperabel zal ondergaan: endoscopie

Follow-up Follow-up van de patiënten vindt plaats gedurende 6-9 maanden na de behandeling. degenen met lagere ductus choledochus (CBD-stricturen die endoscopisch worden beheerd, zullen ERCP-sessies ondergaan voor het upgraden van de stent en herevaluatie van de strictuur.

Patiënten zullen indien nodig klinisch of door middel van beeldvormende onderzoeken (US, MRCP, CT-abdomen) worden opgevolgd om de progressie van de ziekte te detecteren.

Statistische analyse Gegevens worden verzameld in vooraf gevormde gegevensverzameling voordat ze in het spreadsheet worden ingevoerd. Statistische analyse zal worden uitgevoerd met behulp van het statistisch pakket voor sociale wetenschappen (SPSS).continu variabelen worden uitgedrukt als gemiddelde en standaarddeviatie (normaal verdeelde gegevens) of mediaan en bereik (niet normaal verdeelde gegevens), terwijl categorische gegevens worden uitgedrukt als getallen en percentages.

Chi-kwadraattest zal worden gebruikt om de nominale gegevens te vergelijken, terwijl continue gegevens zullen worden vergeleken door student t-test (normaal verdeelde gegevens) en Mann Whitney-test (niet normaal verdeelde gegevens).