Оценка (хирургии и эндоскопии) в лечении неопределенной стриктуры общего желчного протока

Цель работы: оценить нижние неопределенные стриктуры ОЖП, пытаясь установить возможный диагноз всеми доступными методами, т. е. щеточной цитологией, цитологией аспирата желчи, биопсией тканей, визуализирующими исследованиями и лабораторными исследованиями, а затем лечить пациента эндоскопически или хирургически в зависимости от этиологии.

Одобрения и согласия Это исследование будет проведено после получения одобрения комитета по медицинской этике медицинского факультета Сохаг. Перед включением в исследование и перед выполнением процедуры от всех участников будет получено письменное информированное согласие. исследование будет зарегистрировано на сайте www.clinicaltrials.gov.

Клиническая картина. Обычная картина представляет собой одну или несколько триад Шарко: желтуха, лихорадка и боль с зудом, темной мочой и бледным глинистым стулом. рвота.

При осмотре - желтоватая окраска кожи, склер и слизистых оболочек, следы зуда.

Случайный диагноз неопределенной стриктуры может быть обнаружен у бессимптомного пациента во время визуализирующего исследования (МРХПГ, УЗИ) или во время ЭРХПГ по любой другой причине, например, камень общего желчного протока после удаления камня, случайно стриктура дистального холедоха

Лабораторная оценка:

рутинные исследования: общий анализ крови, профиль коагуляции, функция почек, функция печени: общий\прямой билирубин, ферменты протоков, т.е. щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтрансфераза ГГТ, 5-нуклеотидаза.

Онкомаркеры для случаев с подозрением на злокачественное новообразование и пациентов пожилого возраста: CA19.9, AFP (альфа-фетопротеин) и CEA (раково-эмбриональный антиген).

Визуальное исследование:

УЗИ, МРХПГ рутинно проводится во всех случаях Трехфазная КТ брюшной полости и таза при необходимости

Эндоскопическая техника ЭРХПГ проводится рутинно во всех случаях неопределенной стриктуры нижнего общего желчного протока, чтобы помочь в постановке диагноза. Больного укладывают на живот с небольшим приподнятием правого плеча для улучшения ориентации. анестезия будет внутривенной пропофолом в качестве седации с мониторингом основных показателей жизнедеятельности. введение эндоскопа до соска, внутривенная инъекция бутилбромида гиосцина уменьшит перистальтику двенадцатиперстной кишки и позволит легко выполнить катетеризацию с последующей сфинктеротомией.

При введении билографинового контраста. Рентгенологическая конфигурация стриктуры на холангиограмме либо неправильная с уступом, предполагающим злокачественное новообразование, либо гладкая коническая форма, предполагающая доброкачественную стриктуру. Также холангиограмма позволит оценить стриктуру, если она затрагивает длинный или короткий сегмент холедоха. После канюляции и сфинктеротомии в желчный проток будет введен проводник.

Биопсия либо пункционная биопсия, если есть папиллярный разрастание, будет взята щипцами для биопсии, либо основная биопсия из самой стриктуры будет взята во время ЭРХПГ и отправлена ​​​​на гистопатологию.

Цитология щетки После подтверждения холангиографией наличия стриктуры холедоха дистальнее в положении «за пузырным протоком» двухпросветную цитологическую щетку вводят в желчный проток за стриктурой по проводнику.

Кисть будет проталкиваться в стриктуру, так как эта область будет стираться при быстром движении кисти вперед и назад более 5-6 раз. наконец, щетка снова будет втянута в оболочку катетера, и и щетка, и оболочка будут удалены из эндоскопа как единое целое. Образцы будут разделены на две части: одна для CCE «Оценка традиционной цитологии», а другая — для анализа цифрового изображения (гистограммы ДНК).

Цитология аспирации желчи В некоторых случаях аспирация желчи будет сделана перед введением контраста в желчный проток. Образец будет центрифугирован, а осадок будет использован для выполнения CCE и DIA.

От каждого пациента получают два образца, один из которых сразу фиксируют в 2 мл фосфатного буферного раствора и отправляют на DIA. Другой образец будет отправлен в центр патологии Университета Сохаг для обычной цитологической оценки CCE.

Образцы сохраняют в 75% спирте. Центрифугируют в течение 30 минут, осадок наносят непосредственно на одно или несколько предметных стекол, фиксируют фиксатором на спиртовой основе и окрашивают красителем Папаниколау.

Клетки будут помечены как злокачественные на основании следующих критериев; потеря сотовой структуры, потеря полярности, увеличенный размер ядер, увеличенное ядерно-цитоплазматическое отношение, слипание хроматина, формирование ядер и наличие грязного, некротического или кровянистого фона. Отсутствие таких признаков будет соответствовать доброкачественной природе.

Цитометрическая оценка аберрации ДНК обычно выражается в виде ДНК-индекса (ДНК-I). Этот индекс является мерой анеуплоидии ДНК или аномального содержания ДНК. ДНК-I 1,0 представляет собой нормальное содержание диплоидной ДНК.

Анализ плоидности ДНК будет выполнен с помощью набора BD cycle test TM plus DNA (BD; san joe, CA95131, США). Гистограмма ДНК будет создана для анализа плоидности автоматически путем построения графика содержания индивидуальной ядерной ДНК в зависимости от количества ядер.

Во-первых, пять образцов будут взяты у пяти пациентов с доброкачественной обструкцией желчевыводящих путей, кроме стриктурной «калькулярной обструктивной желтухи»), чтобы назначить гистограмму ДНК и ДНК-I нормальных билиарных клеток. Результаты ДНК-I будут помещены в 1 из 4 категорий, в которых идентифицированы ядра с индексами ДНК от 0,95 до 1,05 (диплоидные), от 1,06 до 1,89 (анеуплоидные или S-фаза), от 1,90 до 2,10 (тетраплоидные) или выше 2,10 (гипертетраплоидные). ). Анеуплоидные, тетраплоидные и гипертетраплоидные считаются положительными для злокачественного новообразования.

Дилатация и стентирование. Терапевтическая роль ЭРХПГ очень важна. После диагностики стриктуры будет выполняться частая дилатация с помощью одноразового катетера для дилатации желчных путей Soehendra или баллонной дилатации. поддается эндоскопической дилатации с помощью ЭРХПГ за один или более сеансов ЭРХПГ.

Неоперабельная злокачественная стриктура лечится эндоскопически с помощью ЭРХПГ и металлического стентирования.

ЭУЗИ ЭУЗИ используется в ряде случаев для определения характера стриктуры и ее критериев, является ли она регулярной гладкой или нерегулярной инфильтративной в окружающую среду или представляет собой сдавливающее внепросветное объемное образование. При любых подозрительных поражениях будет проводиться цитология FNA под контролем ЭУЗИ.

Хирургическая техника

Стриктуры, которые оказались доброкачественными, подлежат эндоскопии, но операция обязательна в случае плохой приверженности пациента к эндоскопии; операция будет шунтирующей операцией (билиоэнтеральный анастомоз) в виде:

• проксимальная холедоходуоденостомия (бок в бок)
• проксимальная холедохо-еюностомия (бок в бок)
• проксимальная холедоходуоденостомия (конец в бок) с иссечением стриктурированного сегмента.
• проксимальная холедохоэнтероанастомоз (конец в бок) с иссечением стриктурированного сегмента.

Стриктуры оказались злокачественными, если операбельный подвергнется:

• Иссечение стриктуры с запасом прочности + шунтирующая операция (билиоэнтеральный анастомоз конец в бок) + регионарное дренирование блокадной диссекцией ЛУ.
• Панкреатико-дуоденэктомия (операция Уиппла) Стриктуры признаны злокачественными, если неоперабельны будут подвергнуты: эндоскопии

Последующее наблюдение за пациентами будет осуществляться в течение 6-9 месяцев после лечения. пациенты с нижним отделом общего желчного протока (стриктуры холедоха, управляемые эндоскопически) будут проходить сеансы ЭРХПГ для модернизации стента и повторной оценки стриктуры.

Пациенты будут наблюдаться клинически или с помощью визуализирующих исследований (УЗИ, МРХПГ, КТ брюшной полости), если это необходимо для выявления прогрессирования заболевания.

Статистический анализ. Данные будут собраны в предварительно сформированном наборе данных до того, как они будут введены в электронную таблицу. Статистический анализ будет проводиться с использованием статистического пакета для социальных наук (SPSS).continuous переменные будут выражены как среднее значение и стандартное отклонение (данные с нормальным распределением) или медиана и диапазон (данные не с нормальным распределением), в то время как категориальные данные будут выражены в виде чисел и процентов.

Критерий хи-квадрат будет использоваться для сравнения номинальных данных, в то время как непрерывные данные будут сравниваться с помощью t-критерия Стьюдента (данные с нормальным распределением) и критерия Манна-Уитни (данные с ненормальным распределением).