Valutazione di (chirurgia ed endoscopia) nella gestione della stenosi del dotto biliare comune indeterminato

Scopo del lavoro Valutare le stenosi CBD indeterminate inferiori cercando di raggiungere una possibile diagnosi con tutti i metodi disponibili, ad esempio citologia spazzolata, citologia dell'aspirato biliare, biopsia tissutale, studi di imaging e lavoro di laboratorio, quindi trattamento del paziente endoscopico o chirurgico secondo l'eziologia.

Approvazioni e consensi Questo studio sarà condotto dopo aver ottenuto l'approvazione da parte del comitato etico medico della facoltà di medicina di Sohag. Tutti i partecipanti riceveranno un consenso informato scritto prima di essere iscritti allo studio e prima di eseguire la procedura. studio sarà registrato in www.clinicaltrials.gov .

Presentazione clinica La presentazione comune è una o più delle triadi di Charcot; ittero, febbre e dolore con prurito e urine scure e feci di argilla pallida. Inoltre, il paziente può presentare dolore nella parte superiore destra dell'addome (dolore biliare), nausea e vomito.

All'esame scolorimento giallastro della pelle, della sclera e delle mucose e segni di prurito.

La diagnosi accidentale di stenosi indeterminata può essere scoperta in un paziente asintomatico durante uno studio di imaging (MRCP, US) o durante ERCP per qualsiasi altra causa, ad es.

Valutazione di laboratorio:

esami di routine: emocromo, profilo della coagulazione, funzionalità renale, funzionalità epatica: bilirubina totale, enzimi duttali diretti, ovvero fosfatasi alcalina, gamma glutamil transferasi GGT, 5-nucleotidasi.

Marcatori tumorali per casi sospettati di essere maligni e pazienti anziani: CA19.9, AFP (alfa-fetoproteina) e CEA (antigene carcino-embrionale)

Studio delle immagini:

imaging US, MRCP di routine fatto per tutti i casi TAC trifasica addome e pelvi se necessario

Tecnica endoscopica ERCP eseguita di routine per tutti i casi di stenosi indeterminata del dotto biliare comune inferiore per aiutare a raggiungere la diagnosi. Il paziente viene posizionato in posizione prona con una leggera elevazione della spalla destra per migliorare l'orientamento. l'anestesia sarà propofol endovena come sedazione con monitoraggio dei segni vitali. l'introduzione dell'endoscopio fino ad affrontare la papilla, l'iniezione iv di bromuro di butile di ioscina ridurrà la motilità duodenale e consentirà un facile inserimento di una cannula di successo seguito da sfinterotomia.

Mediante iniezione di mezzo di contrasto bilografin La configurazione radiologica della stenosi nel colangiogramma è irregolare con spallamento che suggerisce malignità o natura liscia e affusolata che suggerisce stenosi benigna. Anche il colangiogramma valuterà la stenosi se interessa il segmento CBD lungo o corto. Dopo l'incannulamento e la sfinterotomia verrà introdotto un filo guida nel passaggio biliare.

La biopsia o la biopsia del pugno se c'è una crescita eccessiva papillare sarà presa da una pinza per biopsia o la biopsia del nucleo dalla stessa stenosi sarà presa durante ERCP e inviata per l'istopatologia.

Citologia con pennello Dopo la conferma della presenza di stenosi CBD che è distale in posizione "oltre il dotto cistico" dalla colangiografia, un pennello per citologia a doppio lume passerà nel dotto biliare oltre la stenosi su un filo guida.

La spazzola sarà spinta nella stenosi poiché questa regione sarà abrasa dal rapido movimento avanti e indietro della spazzola più di 5-6 volte. infine lo spazzolino verrà tirato nuovamente nella guaina del catetere e sia lo spazzolino che la guaina verranno rimossi dall'endoscopio come unità . I campioni saranno divisi in due parti una per la CCE "Valutazione citologica convenzionale" e l'altra per l'analisi dell'immagine digitale (istogramma del DNA).

Citologia dell'aspirato biliare In alcuni casi verrà eseguito l'aspirato biliare prima di iniettare il contrasto nel dotto biliare, il campione verrà centrifugato e il sedimento verrà utilizzato per eseguire CCE e DIA.

Da ogni paziente, due campioni prelevati uno dei quali verrà fissato immediatamente in 2 ml di soluzione tampone fosfato e sarà inviato per DIA. L'altro campione verrà inviato al centro di patologia dell'Università di Sohag per la valutazione citologica convenzionale CCE.

I campioni saranno conservati in alcool al 75%. La centrifugazione sarà effettuata per 30 minuti e il sedimento sarà direttamente spalmato su uno o più vetrini, fissato con fissativo a base alcolica e colorato con Papanicolaou.

Le cellule saranno etichettate come maligne in base ai seguenti criteri; perdita di nido d'ape, perdita di polarità, aumento delle dimensioni nucleari, aumento del rapporto citoplasmatico nucleare, aggregazione della cromatina, stampaggio nucleare e presenza di sfondo sporco, necrotico o sanguinante. L'assenza di tali caratteristiche sarà coerente con la natura benigna.

La stima citometrica dell'aberrazione del DNA è comunemente espressa come indice del DNA (DNA-I). Questo indice è una misura dell'aneuploidia del DNA o del contenuto anomalo del DNA. DNA-I di 1.0 rappresenta un normale contenuto di DNA diploide.

L'analisi della ploidia del DNA sarà effettuata mediante il kit BD cycle test TM plus DNA (BD ;san joe ,CA95131 ,USA). L'istogramma del DNA verrà generato automaticamente per l'analisi della ploidia tracciando il contenuto di DNA nucleare individuale rispetto al numero di nuclei.

In primo luogo, verranno prelevati cinque campioni da cinque pazienti con ostruzione biliare benigna diversa dalla stenosi "ittero ostruttivo calcolatore") per assegnare l'istogramma del DNA e il DNA-I delle cellule biliari normali. I risultati del DNA-I verranno inseriti in 1 delle 4 categorie, che identificano nuclei con indici di DNA compresi tra 0,95 e 1,05 (diploide), 1,06 e 1,89 (aneuploide o fase S), 1,90 e 2,10 (tetraploide) o superiore a 2,10 (ipertetraploide). ). Aneuploidi, tetraploidi e ipertetraploidi sono considerati positivi per malignità.

Dilatazione e stent Il ruolo terapeutico dell'ERCP è molto importante, dopo aver diagnosticato la stenosi verrà eseguita una frequente dilatazione mediante catetere di dilatazione biliare soehendra monouso o mediante dilatazione con palloncino. Quindi l'inserimento dello stent verrà eseguito e aggiornato in seguito in base alla stenosi. Le stenosi benigne sono più suscettibile di dilatazione endoscopica mediante ERCP in una o più sessioni ERCP.

Stenosi maligna inoperabile gestita endoscopicamente con ERCP e stent metallico.

EUS EUS utilizzato in alcuni casi per determinare la natura della stenosi e i suoi criteri se è regolare, liscia o irregolare infiltrativa nell'ambiente circostante o sta comprimendo la lesione di massa extraluminale. La citologia FNA guidata da EUS verrà eseguita da eventuali lesioni sospette.

Tecnica chirurgica

Le stenosi dimostrate benigne saranno sottoposte a endoscopia ma la chirurgia è obbligatoria in caso di scarsa compliance del paziente per l'endoscopia; l'operazione sarà un'operazione di shunt (anastomosi bilio-enterica) sotto forma di:

• coledoco-duodenostomia prossimale (da lato a lato)
• prossimale coledoco-digiunostomia (da lato a lato)
• prossimale coledoco-duodenostomia (estremità a lato) con escissione del segmento stenosi .
• prossimale coledoco-digiunostomia (estremità a lato) con escissione del segmento stenosi.

Le stenosi rivelate maligne se operabili subiranno:

• Asportazione della stenosi con margine di sicurezza + intervento di shunt (anastomosi bilio-enterica end-to-side) + dissezione del blocco dei LN drenanti regionali.
• Pancreatico-duodenectomia (operazione di Whipple) Le stenosi risultate maligne se inoperabili verranno sottoposte a: endoscopia

Follow-up Il follow-up dei pazienti sarà di 6-9 mesi dopo il trattamento. quelli con dotto biliare comune inferiore (stenosi CBD gestite endoscopicamente saranno sottoposti a sessioni ERCP per l'aggiornamento dello stent e la rivalutazione della stenosi.

I pazienti saranno seguiti Clinicamente o mediante studi di imaging (US, MRCP, addome CT) se necessario per rilevare la progressione della malattia.

I dati dell'analisi statistica saranno raccolti nella raccolta dati preformata prima di essere inseriti nel foglio di calcolo. L'analisi statistica verrà eseguita utilizzando il pacchetto statistico per le scienze sociali (SPSS).continuo le variabili saranno espresse come media e deviazione standard (dati con distribuzione normale) o mediana e intervallo (dati con distribuzione non normale) mentre i dati categoriali saranno espressi come numeri e percentuali.

Il test del chi quadrato verrà utilizzato per confrontare i dati nominali mentre i dati continui verranno confrontati con il test t di Student (dati normalmente distribuiti) e il test di Mann Whitney (dati non distribuiti normalmente).