Hodnocení (chirurgie a endoskopie) v léčbě neurčité zúžení společného žlučovodu

Cíl práce Zhodnotit dolní neurčité striktury CBD s cílem dosáhnout možné diagnózy všemi dostupnými metodami, tj. kartáčkovou cytologií, cytologií žlučového aspirátu, tkáňovou biopsií, zobrazovacími studiemi a laboratorním zpracováním a následným ošetřením pacienta buď endoskopicky nebo chirurgicky podle etiologie.

Schválení a souhlasy Tato studie bude provedena po získání souhlasu lékařskou etickou komisí lékařské fakulty sohag. Před zařazením do studie a před provedením procedury bude od všech účastníků získán písemný informovaný souhlas. studie bude registrována na www.clinicaltrials.gov.

Klinický obraz Běžným projevem je jedna nebo více Charcotových triád: žloutenka, horečka a bolest se svěděním a tmavou močí a bledou jílovitou stolicí Pacient může mít také bolest v pravé horní části břicha (bolest žlučových cest), nevolnost a zvracení .

Při vyšetření nažloutlé zbarvení kůže a skléry a sliznice a svědění.

Náhodná diagnóza neurčité striktury může být objevena u asymptomatického pacienta během zobrazovací studie (MRCP, US) nebo během ERCP z jakékoli jiné příčiny, např. běžného kamene žlučovodu po extrakci kamene náhodně distální CBD striktury

Laboratorní hodnocení:

rutinní vyšetření: CBC, koagulační profil, funkce ledvin jaterní funkce: celkový \přímý bilirubinduktální enzymy, tj. alkalická fosfatáza, gama-glutamyltransferáza GGT, 5-nukleotidáza.

Nádorové markery pro případy suspektní jako maligní a starší pacienti: CA19.9, AFP (alfa-fetoprotein) a CEA (karcinoembryonální antigen)

Zobrazovací studie:

zobrazování US ,MRCP rutinně prováděné pro všechny případy V případě potřeby trojfázové CT břicha a pánve

Endoskopická technika ERCP se provádí rutinně u všech případů neurčité striktury dolního společného žlučovodu, aby pomohla dosáhnout diagnózy. Pacient je umístěn v poloze na břiše s mírnou elevací pravého ramene pro zlepšení orientace. anestezie bude propofol intravenózně jako sedace s monitorováním vitálních funkcí. zavedení endoskopu směrem k papile, iv injekce hyoscin butyl bromidu sníží motilitu duodena a umožní snadnou úspěšnou kanylaci s následnou sfinkterotomií.

Injekcí kontrastní látky bilograffinu Radiologická konfigurace striktury v cholangiogramu je buď nepravidelná s ramenem svědčícím pro malignitu, nebo hladká zužující se povaha svědčící pro benigní strikturu. Také cholangiogram vyhodnotí strikturu, zda postihuje dlouhý nebo krátký segment CBD. Po kanylaci a sfinkterotomii bude do žlučového průchodu zaveden vodicí drát.

Biopsie buď punčovou biopsií, pokud dojde k přerůstání papily, bude odebrána bioptickými kleštěmi nebo bude odebrána základní biopsie ze samotné striktury během ERCP a odeslána na histopatologii.

Cytologie kartáčku Po potvrzení přítomnosti striktury CBD, která je distální v poloze „za cystickým vývodem“ cholangiografií, projde cytologický kartáček s dvojitým lumenem do žlučovodu za strikturou přes vodicí drát.

Kartáček bude zatlačen do zúžení, protože tato oblast bude obroušena rychlým pohybem kartáčku dopředu a dozadu více než 5-6krát. nakonec bude kartáček znovu vtažen do pouzdra katétru a kartáč i pouzdro budou vyjmuty z endoskopu jako celek. Vzorky budou rozděleny do dvou částí, jedna pro CCE "Konvenční cytologické hodnocení" a druhá pro digitální analýzu obrazu (Histogram DNA) vyšetření.

Cytologie žlučového aspirátu V některých případech se před injekcí kontrastní látky do žlučovodu provede aspirace žluči. Vzorek se odstředí a sediment se použije k provedení CCE a DIA.

Od každého pacienta budou odebrány dva vzorky, jeden z nich bude okamžitě fixován ve 2 ml roztoku fosfátového pufru a bude odeslán na DIA. Druhý vzorek bude odeslán do patologického centra na Sohag University pro konvenční cytologické hodnocení CCE.

Vzorky budou konzervovány v 75% alkoholu. Odstředění bude provedeno po dobu 30 minut a sediment bude přímo nanesen na jedno nebo více skleněných podložních sklíček, zafixováno fixačním prostředkem na alkoholové bázi a obarveno barvivem Papanicolaou.

Buňky budou označeny jako maligní na základě následujících kritérií; ztráta voštiny, ztráta polarity, zvětšená velikost jádra, zvýšený jaderný cytoplazmatický poměr, shlukování chromatinu, jaderné formování a přítomnost špinavého, nekrotického nebo krvavého pozadí. Absence takových rysů bude v souladu s benigní povahou.

Cytometrický odhad aberace DNA se běžně vyjadřuje jako index DNA (DNA-I). Tento index je mírou aneuploidie DNA nebo abnormálního obsahu DNA. DNA-I 1,0 představuje normální obsah diploidní DNA.

DNA ploidní analýza bude provedena pomocí BD cycle test TM plus DNA kit (BD;san joe,CA95131,USA). Histogram DNA bude generován pro analýzu ploidie automaticky vynesením obsahu individuální jaderné DNA proti počtu jader.

Nejprve se odebere pět vzorků od pěti pacientů s benigní obstrukcí žlučových cest jinou než striktura „kalkulární obstrukční žloutenka), aby se přiřadil histogram DNA a DNA-I normálních žlučových buněk. Výsledky DNA-I budou zařazeny do 1 ze 4 kategorií, které identifikují jádra s indexy DNA mezi 0,95 a 1,05 (diploidní), 1,06 a 1,89 (aneuploidní nebo S fáze), 1,90 a 2,10 (tetraploidní) nebo vyššími než 2,10 (hypertetraploidní ). Aneuploidní, tetraploidní a hypertetraploidní jsou považováni za pozitivní na malignitu.

Dilatace a stentování Terapeutická role ERCP je velmi důležitá. Po diagnostice striktury se bude provádět častá dilatace jednorázovým soehendra biliárním dilatačním katétrem nebo balónkovou dilatací. Poté se provede zavedení stentu a modernizace později podle striktury. Benigní striktury jsou více vhodné pro endoskopickou dilataci pomocí ERCP v jednom nebo více než jednom sezení ERCP.

Maligní striktura, která je neoperabilní, je řešena endoskopicky pomocí ERCP a kovového stentu.

EUS EUS se v některých případech používá k určení povahy striktury a jejích kritérií, zda jde o pravidelnou hladkou nebo nepravidelnou infiltraci do okolí nebo o komprimující extraluminální masovou lézi. U všech podezřelých lézí bude provedena EUS řízená cytologie FNA.

Chirurgická technika

Striktury prokázané jako benigní podstoupí endoskopii, ale chirurgický zákrok je povinný v případě špatné kompliance pacienta pro endoskopii; operace bude shuntová operace (bilio-enterická anastomóza) ve formě:

• proximální choledocho-duodenostomie (ze strany na stranu)
• proximální choledocho-jejunostomie (ze strany na stranu)
• proximální choledocho-duodenostomie (end to side) s excizí zúženého segmentu .
• proximální choledocho-jejunostomie (end to side) s excizí zúženého segmentu.

Striktury se ukázaly jako maligní, pokud budou operovatelné:

• Excize striktury s bezpečnostním okrajem + operace shuntu (bilio-enterická anastomóza end to side) + regionální drenážní bloková disekce LN.
• Pankreaticko-duodenektomie (Whippleova operace) Ukázalo se, že striktury jsou maligní, pokud budou podstoupeny inoperabilní: endoskopie

Sledování Sledování pacientů bude 6-9 měsíců po léčbě. ti s nižším společným žlučovodem (striktury CBD spravované endoskopicky podstoupí sezení ERCP pro upgrade stentu a přehodnocení striktury).

Pacienti budou v případě potřeby sledováni klinicky nebo pomocí zobrazovacích studií (US, MRCP, CT břicha), aby bylo možné detekovat progresi onemocnění.

Statistická analýza Data budou shromažďována v předem vytvořeném sběru dat před vložením do tabulky. Statistická analýza bude provedena pomocí statistického balíčku pro sociální vědy (SPSS). proměnné budou vyjádřeny jako průměr a směrodatná odchylka (data s normálním rozložením) nebo medián a rozsah (ne data s normálním rozložením), zatímco kategorická data budou vyjádřena jako čísla a procenta.

Chí kvadrát test bude použit k porovnání nominálních dat, zatímco spojitá data budou porovnána Studentovým t testem (normálně distribuovaná data) a Mann Whitney testem (ne normálně distribuovaná data).