Utvärdering av (kirurgi och endoskopi) vid behandling av obestämd vanlig gallgångsförträngning

Syfte med arbetet Utvärdera de lägre obestämda CBD-strikturerna och försöka nå möjlig diagnos med alla tillgängliga metoder, t.ex. borstcytologi, gallaspiratcytologi, vävnadsbiopsi, avbildningsstudier och laboratorieupparbetning och sedan behandling av patienten antingen endoskopiskt eller kirurgiskt enligt etiologin.

Godkännanden och medgivanden Denna studie kommer att göras efter att ha erhållit godkännande av den medicinska etiska kommittén vid sohag fakulteten för medicin. Ett skriftligt informerat samtycke kommer att erhållas från alla deltagare innan de registreras i studien och innan proceduren utförs. studien kommer att registreras på www.clinicaltrials.gov.

Klinisk presentation Den vanliga presentationen är en eller flera av Charcots triad; Gulsot, Feber och Smärta med klåda och mörk urin och blek leravföring Även patienten kan presenteras av Smärta i övre högra delen av buken (gallsmärta), illamående och kräkningar .

Genom undersökning gulaktig missfärgning av hud och sclera och slemhinnor, och klåda märken.

Oavsiktlig diagnos av obestämd förträngning kan upptäckas hos asymtomatiska patienter under avbildningsstudie (MRCP, USA) eller under ERCP av någon annan orsak, dvs vanlig gallgångssten efter stenextraktion av misstag en distal CBD-förträngning

Laboratoriebedömning:

rutinundersökningar: CBC, koagulationsprofil, njurfunktion leverfunktion: totala \direkta bilirubinduktala enzymer, dvs alkaliskt fosfatas, gammaglutamyltransferas GGT, 5-nukleotidas.

Tumörmarkörer för fall som misstänks vara maligna och äldre patienter: CA19.9 ,AFP (alfa-fetoprotein) och CEA (carcino-embryonalt antigen)

Bildstudie:

avbildning USA, MRCP görs rutinmässigt för alla fall Trifasisk CT buk och bäcken vid behov

Endoskopisk teknik ERCP görs rutinmässigt för alla fall av obestämd nedre gemensamma gallgångsförträngning för att hjälpa till att nå diagnos. Patienten är placerad i liggande position med lätt höjning av höger axel för att förbättra orienteringen. bedövningen kommer att vara propofol intravenös som sedering med övervakning av vitala tecken. introduktion av skopet tills det är vänt mot papillen, iv injektion av hyoscin butylbromid kommer att minska duodenal motilitet och möjliggöra lätt framgångsrik kanylering följt av sfinkterotomi.

Genom injektion av bilograffinkontrast Den radiologiska konfigurationen av förträngningen i kolangiogrammet är antingen oregelbunden med skuldra som tyder på malignitet eller slät avsmalnande natur som tyder på benign förträngning. Kolangiogrammet kommer också att utvärdera förträngningen om den påverkar långa eller korta CBD-segment. Efter kanylering och sphincterotomi kommer en guidetråd att införas i gallgången.

Biopsi, antingen stansbiopsi om det finns papillär överväxt kommer att tas med biopsipincett eller kärnbiopsi från själva strikturen kommer att tas under ERCP och skickas för histopatologi.

Borstcytologi Efter bekräftelse av närvaron av CBD-förträngning som är distalt i position "bortom cystisk duct" av kolangiografin, kommer en dubbellumencytologiborste att passera in i gallgången bortom strikturen över en guidetråd.

Borsten kommer att tryckas in i förträngningen eftersom detta område kommer att nötas av snabba fram- och bakåtrörelser av borsten mer än 5-6 gånger. slutligen kommer borsten att dras in i kateterhöljet igen, och både borsten och höljet tas bort från endoskopet som en enhet. Proverna kommer att delas upp i två delar, en för CCE "Conventional cytology evaluation" och den andra för digital bildanalys (DNA-histogram) undersökning.

Gallaspiratcytologi I vissa fall kommer gallaspiration att göras innan kontrasten injiceras i gallgången. Provet kommer att centrifugeras och sedimentet kommer att användas för att utföra CCE och DIA.

Från varje patient kommer två prover som erhålls, ett av dem att fixeras omedelbart i 2 ml fosfatbuffertlösning och skickas för DIA. Det andra provet kommer att skickas till patologicentrum vid Sohag University för konventionell cytologiutvärdering CCE.

Proverna kommer att bevaras i 75 % alkohol. Centrifugering kommer att göras i 30 minuter och sedimentet kommer att smörjas direkt på ett eller flera objektglas, fixeras med alkoholbaserat fixeringsmedel och färgas med Papanicolaou-färgning.

Celler kommer att märkas som maligna baserat på följande kriterier; förlust av bikakeform, förlust av polaritet, ökad kärnstorlek, ökat nukleärt cytoplasmatiskt förhållande, kromatinklumpning, kärnformning och närvaro av smutsig, nekrotisk eller blodig bakgrund. Frånvaron av sådana egenskaper kommer att vara förenlig med godartad natur.

Den cytometriska uppskattningen av DNA-aberration uttrycks vanligtvis som DNA-index (DNA-I). Detta index är ett mått på DNA - aneuploidi eller onormalt DNA - innehåll . DNA-I på 1,0 representerar ett normalt diploid DNA-innehåll.

DNA-ploidianalys kommer att göras med BD-cykeltest TM plus DNA-kit (BD ;san joe, CA95131, USA). DNA-histogram kommer att genereras för ploidianalys automatiskt genom att plotta individuellt nukleärt DNA-innehåll mot antalet kärnor.

För det första kommer fem prover att tas från fem patienter med godartad gallvägsobstruktion förutom striktur "kalkulär obstruktiv gulsot) för att tilldela DNA-histogram och DNA-I för normala gallvägsceller. Resultaten av DNA-I kommer att placeras i 1 av 4 kategorier, som identifierade kärnor med DNA-index mellan 0,95 och 1,05 (diploid), 1,06 och 1,89 (aneuploid eller S-fas), 1,90 och 2,10 (tetraploid) eller högre än 2,10 (hypertetraploid) ). Aneuploida, tetraploida och hypertetraploida anses vara positiva för malignitet.

Dilatation och stentning Terapeutisk roll för ERCP är mycket viktig. Efter diagnos av strikturen kommer frekvent dilatation med engångskateter från soehendra biliär dilatation att göras eller genom ballongdilatation. Sedan kommer insättning av stenten att göras och uppgraderas senare i enlighet med strikturen. Benigna strikturer är fler mottaglig för endoskopisk dilatation med ERCP i en eller flera ERCP-sessioner.

Malign striktur som är inoperabel hanteras endoskopiskt med ERCP och metallstenting.

EUS EUS används i vissa fall för att bestämma arten av striktur och dess kriterier om den är regelbunden jämn eller oregelbunden infiltrerande till omgivningen eller om den komprimerar extraluminal massalesion. EUS guidad FNA-cytologi kommer att göras från alla misstänkta lesioner.

Kirurgisk teknik

Förträngningar som visat sig vara godartade kommer att genomgå endoskopi men kirurgi är obligatoriskt vid dålig patientföljsamhet för endoskopi; operationen kommer att vara shuntoperation (bilio-enterisk anastomos) i form av:

• proximal koledocho-duodenostomi (sida till sida)
• proximal koledoko-jejunostomi (sida till sida)
• proximal koledocho-duodenostomi (ände till sida) med excision av det förträngda segmentet .
• proximal koledoco-jejunostomi (ände till sida) med excision av det förträngda segmentet.

Förträngningar visade sig vara maligna om de kan opereras kommer att genomgå:

• Excision av strikturen med säkerhetsmarginal + shuntoperation (bilio-enterisk anastomos från sida till sida) + regionalt dränerande LN blockerar dissektion.
• Pankreatico-duodenektomi (Whipples operation) Förträngningar visade sig vara maligna om inoperabel kommer att genomgå: endoskopi

Uppföljning Uppföljning av patienterna kommer att ske i 6-9 månader efter behandling. de med nedre gemensam gallgång (CBD-strikturer som hanteras endoskopiskt kommer att genomgå ERCP-sessioner för stentuppgradering och omvärdering av strikturen.

Patienterna kommer att följas upp kliniskt eller genom avbildningsstudier (US, MRCP, CT abdomen) om det behövs för att upptäcka utvecklingen av sjukdomen.

Statistisk analys Data kommer att samlas in i förformad datainsamling från innan de fördes in i kalkylbladet. Statistisk analys kommer att utföras med hjälp av statistikpaketet för samhällsvetenskap (SPSS).kontinuerlig variabler kommer att uttryckas som medelvärde och standardavvikelse (normalfördelade data) eller median och intervall (inte normalfördelade data) medan kategoriska data uttrycks som siffror och procent.

Chi square test kommer att användas för att jämföra nominella data medan kontinuerliga data kommer att jämföras med student t test (normalfördelade data) och Mann Whitney test (ej normalfördelade data).