Avaliação de (cirurgia e endoscopia) no manejo da estenose indeterminada do ducto biliar comum

Objetivo do trabalho Avaliar as estenoses indeterminadas inferiores do CBD tentando chegar ao diagnóstico possível por todos os métodos disponíveis, ou seja, citologia de escova, citologia de aspirado biliar, biópsia de tecido, estudos de imagem e exames laboratoriais até o tratamento do paciente por via endoscópica ou cirúrgica de acordo com a etiologia.

Aprovações e consentimentos Este estudo será realizado após a obtenção da aprovação do comitê de ética médica da faculdade de medicina sohag. Um consentimento informado por escrito será obtido de todos os participantes antes de serem incluídos no estudo e antes de realizar o procedimento. estudo será registrado em www.clinicaltrials.gov.

Apresentação clínica A apresentação comum é uma ou mais da tríade de Charcot; icterícia, febre e dor com prurido e urina escura e fezes de argila clara. vômito .

Ao exame descoloração amarelada da pele e esclera e membrana mucosa, e marcas de coceira.

O diagnóstico acidental de estenose indeterminada pode ser descoberto em pacientes assintomáticos durante o estudo de imagem (CPRM, US) ou durante a CPRE por qualquer outra causa, por exemplo, cálculo do ducto biliar comum após extração acidental de cálculo, estenose distal do CBD

Avaliação Laboratorial:

investigações de rotina: Hemograma, perfil de coagulação, função renal função hepática: enzimas ductais de bilirrubina total \ direta, ou seja, fosfatase alcalina, gama glutamil transferase GGT, 5-nucleotidase.

Marcadores tumorais para casos suspeitos de malignidade e pacientes idosos: CA19.9, AFP (alfa-fetoproteína) e CEA (antígeno carcinoembrionário)

Estudo de imagem:

US de imagem, MRCP rotineiramente feito para todos os casos TC trifásica de abdômen e pelve, se necessário

Técnica endoscópica CPRE realizada rotineiramente para todos os casos de estenose indeterminada do ducto biliar comum para ajudar no diagnóstico. O paciente é posicionado em decúbito ventral com leve elevação do ombro direito para melhorar a orientação. a anestesia será propofol endovenoso como sedação com monitorização dos sinais vitais. a introdução do endoscópio até ficar de frente para a papila, a injeção iv de brometo de butila de hioscina diminuirá a motilidade duodenal e permitirá uma fácil canulação bem-sucedida seguida de esfincterotomia.

Por injeção de contraste bilografinado. A configuração radiológica da estenose no colangiograma é irregular com ombro sugerindo malignidade ou natureza cônica suave sugerindo estenose benigna. Além disso, o colangiograma avaliará se a estenose está afetando o segmento longo ou curto do CBD. Após a canulação e a esfincterotomia, um fio-guia será introduzido na passagem biliar.

Biópsia ou punção biópsia se houver supercrescimento papilar será feita por fórceps de biópsia ou biópsia de núcleo da própria estenose será feita durante a CPRE e enviada para histopatologia.

Escova de citologia Após a confirmação da Presença de estenose de CBD que é distal na posição "além do ducto cístico" pela colangiografia, uma escova de citologia de duplo lúmen passará para o ducto biliar além da estenose sobre um fio-guia.

A escova será empurrada para dentro da estenose, pois essa região será desgastada pelo movimento rápido para frente e para trás da escova mais de 5 a 6 vezes. finalmente a escova será puxada na bainha do cateter novamente, e tanto a escova quanto a bainha serão removidas do endoscópio como uma unidade. As amostras serão divididas em duas partes uma para CCE "Avaliação de citologia convencional" e outra para exame de Análise de imagem digital (histograma de DNA).

Citologia do aspirado biliar Em alguns casos, o aspirado biliar será feito antes de injetar o contraste no ducto biliar. A amostra será centrifugada e o sedimento será usado para realizar CCE e DIA.

De cada paciente, duas amostras obtidas, uma delas será imediatamente fixada em 2 ml de solução tampão fosfato e enviada para DIA. A outra amostra será enviada ao centro de patologia da Sohag University para avaliação de citologia convencional CCE.

As amostras serão preservadas em álcool 75%. A centrifugação será feita por 30 minutos e o sedimento será espalhado diretamente em uma ou mais lâminas de vidro, fixadas com fixador à base de álcool e coradas com Papanicolaou.

As células serão rotuladas como malignas com base nos seguintes critérios; perda de faveolamento, perda de polaridade, tamanho nuclear aumentado, relação citoplasmática nuclear aumentada, agregação da cromatina, moldagem nuclear e presença de fundo sujo, necrótico ou sanguinolento. A ausência de tais características será consistente com a natureza benigna.

A estimativa citométrica da aberração do DNA é comumente expressa como índice de DNA (DNA-I). Este índice é uma medida de aneuploidia do DNA ou conteúdo anormal de DNA. DNA-I de 1,0 representa um conteúdo normal de DNA diplóide.

A análise da ploidia do DNA será feita pelo kit BD cycle test TM plus DNA (BD ;san joe ,CA95131 ,EUA). O histograma de DNA será gerado automaticamente para análise de ploidia, plotando o conteúdo de DNA nuclear individual em relação ao número de núcleos.

Em primeiro lugar, cinco amostras serão coletadas de cinco pacientes com obstrução biliar benigna, exceto estenose "icterícia obstrutiva calculosa) para atribuir histograma de DNA e DNA-I de células biliares normais. Os resultados do DNA-I serão classificados em 1 de 4 categorias, que identificaram núcleos com índices de DNA entre 0,95 e 1,05 (diploide), 1,06 e 1,89 (aneuploide ou fase S), 1,90 e 2,10 (tetraploide) ou superior a 2,10 (hipertetraploide ). Aneuploides, tetraploides e hipertetraploides são considerados positivos para malignidade.

Dilatação e stent O papel terapêutico da CPRE é muito importante. Depois de diagnosticar a estenose, será feita dilatação frequente por cateter de dilatação biliar soehendra descartável ou por dilatação com balão. Em seguida, a inserção do stent será feita e atualizada posteriormente de acordo com a estenose. passível de dilatação endoscópica por CPRE em uma ou mais sessões de CPRE.

Estenose maligna inoperável tratada endoscopicamente com CPRE e stent metálico.

EUS EUS usado em alguns casos para determinar a natureza da estenose e seus critérios se é liso regular ou infiltrativo irregular para os arredores ou é lesão de massa extraluminal compressiva. A citologia de PAAF guiada por EUS será realizada a partir de quaisquer lesões suspeitas.

técnica cirúrgica

Estenoses comprovadamente benignas serão submetidas à endoscopia, mas a cirurgia é obrigatória em caso de má adesão do paciente à endoscopia; a operação será operação de derivação (anastomose bilio-entérica) na forma de:

• coledocoduodenostomia proximal (lado a lado)
• coledocojejunostomia proximal (lado a lado)
• coledocoduodenostomia proximal (terminal a lateral) com excisão do segmento estenose.
• coledocojejunostomia proximal (terminal a lateral) com excisão do segmento estenose.

As estenoses comprovadamente malignas se operáveis ​​sofrerão:

• Excisão da estenose com margem de segurança + operação de shunt (anastomose bilioentérica término-lateral) + dissecção de bloqueio regional de NLs de drenagem.
• Duodenectomia pancreática (operação de Whipple) Estenoses comprovadamente malignas se inoperáveis ​​serão submetidas a: endoscopia

Acompanhamento O acompanhamento dos pacientes será de 6 a 9 meses após o tratamento. aqueles com estenose do ducto biliar comum inferior (estenoses por CBD geridas por via endoscópica serão submetidos a sessões de CPRE para atualização do stent e reavaliação da estenose .

Os pacientes serão acompanhados clinicamente ou por estudos de imagem (US, MRCP, CT abdominal) se necessário para detectar a progressão da doença.

Os dados de análise estatística serão coletados na coleta de dados pré-formados antes de serem inseridos na planilha. A análise estatística será realizada usando o pacote estatístico para ciências sociais (SPSS). as variáveis ​​serão expressas como média e desvio padrão (dados com distribuição normal) ou mediana e intervalo (não dados com distribuição normal), enquanto os dados categóricos serão expressos como números e porcentagens.

O teste qui quadrado será usado para comparar os dados nominais enquanto os dados contínuos serão comparados pelo teste t de Student (dados normalmente distribuídos) e teste de Mann Whitney (dados não normalmente distribuídos).