Evaluering af (kirurgi og endoskopi) i behandling af ubestemt almindelig galdegangsforsnævring

Formålet med arbejdet Evaluer de lavere ubestemte CBD-forsnævringer, der forsøger at nå mulig diagnose med alle tilgængelige metoder, dvs. børstecytologi, galdeaspiratcytologi, vævsbiopsi, billeddiagnostiske undersøgelser og laboratoriearbejde og derefter behandling af patienten enten endoskopisk eller kirurgisk i henhold til ætiologien.

Godkendelser og samtykker Denne undersøgelse vil blive udført efter at have opnået godkendelse af den medicinske etiske komité på det medicinske fakultet. Der vil blive indhentet et skriftligt informeret samtykke fra alle deltagere, før de tilmeldes undersøgelsen og før proceduren udføres. undersøgelsen vil blive registreret på www.clinicaltrials.gov.

Klinisk præsentation Den almindelige præsentation er en eller flere af Charcots triade; Gulsot, Feber og Smerter med kløe og mørk urin og bleg lerafføring. Patienten kan også præsenteres af Smerter i øverste højre side af maven (galdesmerter), kvalme og opkastning.

Ved undersøgelse gullig misfarvning af hud og sclera og slimhinder, og kløemærker.

Utilsigtet diagnose af ubestemt forsnævring kan opdages hos asymptomatisk patient under billeddannelsesundersøgelse (MRCP, USA) eller under ERCP af enhver anden årsag, dvs. almindelig galdevejssten efter stenudtrækning ved et uheld en distal CBD-forsnævring

Laboratorievurdering:

rutineundersøgelser: CBC, koagulationsprofil, nyrefunktion leverfunktion: totale \direkte bilirubin ductale enzymer, dvs. alkalisk fosfatase, gamma glutamyl transferase GGT, 5-nukleotidase.

Tumormarkører for tilfælde, der mistænkes for at være maligne og ældre patienter: CA19.9 ,AFP (alfa-føtoprotein) og CEA (carcino-embryonalt antigen)

Billedundersøgelse:

billeddiagnostik US, MRCP udføres rutinemæssigt i alle tilfælde Trifasisk CT abdomen og bækken, hvis nødvendigt

Endoskopisk teknik ERCP udføres rutinemæssigt for alle tilfælde af ubestemt nedre almindelig galdegangsforsnævring for at hjælpe med at nå diagnosen. Patienten placeres i liggende stilling med let hævning af højre skulder for at forbedre orienteringen. anæstesien vil være propofol intravenøs som sedation med overvågning af vitale tegn. introduktion af scopet indtil vendt mod papillen, iv injektion af hyoscin butylbromid vil reducere duodenal motilitet og tillade let vellykket kanylering efterfulgt af sphincterotomi.

Ved injektion af bilograffinkontrast Den radiologiske konfiguration af forsnævringen i kolangiogrammet er enten uregelmæssig med skulderring, der tyder på malignitet, eller glat tilspidset natur, der tyder på benign forsnævring. Kolangiogrammet vil også evaluere forsnævringen, om den påvirker langt eller kort CBD-segment. Efter kanylering og sphincterotomi vil en guidetråd blive indført i galdepassagen.

Biopsi enten punch biopsi, hvis der er papillær overvækst vil blive taget med biopsi pincet eller kerne biopsi fra selve strikturen vil blive taget under ERCP og sendt til histopatologi.

Børstecytologi Efter bekræftelse af tilstedeværelsen af ​​CBD-forsnævring, som er distal i positionen "ud over cystisk kanal" ved kolangiografi, vil en cytologibørste med dobbelt lumen passere ind i galdegangen ud over forsnævringen over en guidetråd.

Børsten vil blive skubbet ind i forsnævringen, da dette område vil blive slidt ved hurtig frem- og tilbagebevægelse af børsten mere end 5-6 gange. til sidst trækkes børsten ind i kateterskeden igen, og både børsten og skeden fjernes fra endoskopet som en enhed . Prøverne vil blive opdelt i to dele, den ene til CCE "konventionel cytologievaluering" og den anden til digital billedanalyse (DNA-histogram) undersøgelse.

Galdeaspiratcytologi I nogle tilfælde foretages galdeaspiration inden injektion af kontrasten i galdekanalen. Prøven vil blive centrifugeret, og sedimentet vil blive brugt til at udføre CCE og DIA.

Fra hver patient vil to prøver, der opnås, en af ​​dem blive fikseret med det samme i 2 ml fosfatbufferopløsning og vil blive sendt til DIA. Den anden prøve vil blive sendt til patologisk center på Sohag University til konventionel cytologievaluering CCE.

Prøver vil blive konserveret i 75 % alkohol. Centrifugering vil blive udført i 30 minutter, og sedimentet vil blive smurt direkte på et eller flere objektglas, fikseret med alkoholbaseret fikseringsmiddel og farvet med Papanicolaou-farve.

Celler vil blive mærket som ondartede baseret på følgende kriterier; tab af honeycombing, tab af polaritet, øget nuklear størrelse, øget nuklear cytoplasmatisk forhold, kromatinklumpning, nuklear støbning og tilstedeværelse af snavset, nekrotisk eller blodig baggrund. Fravær af sådanne funktioner vil være i overensstemmelse med godartet natur.

Den cytometriske estimering af DNA-aberration udtrykkes almindeligvis som DNA-indeks (DNA-I). Dette indeks er et mål for DNA - aneuploidi eller unormalt DNA - indhold . DNA-I på 1,0 repræsenterer et normalt diploid DNA-indhold.

DNA ploiditetsanalyse vil blive udført med BD cyklustest TM plus DNA kit (BD ;san joe, CA95131, USA). DNA-histogram vil blive genereret til ploiditetsanalyse automatisk ved at plotte individuelt nuklear DNA-indhold mod antallet af kerner.

For det første vil der blive taget fem prøver fra fem patienter med godartet galdeobstruktion bortset fra striktur "kalkulær obstruktiv gulsot) for at tildele DNA-histogram og DNA-I af normale galdeceller. Resultater af DNA-I placeres i 1 ud af 4 kategorier, som identificerede kerner med DNA-indeks mellem 0,95 og 1,05 (diploid), 1,06 og 1,89 (aneuploid eller S-fase), 1,90 og 2,10 (tetraploid) eller større end 2,10 (hypertetraploid) ). Aneuploid, tetraploid og hypertetraploid anses for at være positive for malignitet.

Dilatation og stenting Terapeutisk rolle af ERCP er meget vigtig. Efter diagnosticering af strikturen vil hyppig dilatation med engangs-soehendra galdedilatationskateter blive udført eller ved ballondilatation. Derefter vil stentindsættelse blive udført og opgraderet senere i henhold til strikturen. Godartede strikturer er mere egnet til endoskopisk dilatation ved ERCP i en eller flere end én ERCP-session.

Ondartet forsnævring, som er inoperabel, håndteres endoskopisk med ERCP og metalstenting.

EUS EUS bruges i nogle tilfælde til at bestemme arten af ​​forsnævring og dens kriterier, hvis den er regelmæssig glat eller uregelmæssig infiltrerende til omgivelserne, eller den komprimerer ekstraluminal masselæsion. EUS-guidet FNA-cytologi vil blive udført fra eventuelle mistænkelige læsioner.

Kirurgisk teknik

Forsnævringer, der har vist sig at være godartede, vil gennemgå endoskopi, men operation er obligatorisk i tilfælde af dårlig patientcompliance til endoskopi; operationen vil være shuntoperation (bilio-enterisk anastomose) i form af:

• proksimal koledocho-duodenostomi (side til side)
• proksimal koledocho-jejunostomi (side til side)
• proksimal choledocho-duodenostomi (ende til side) med excision af det forsnævrede segment.
• proksimal choledocho-jejunostomi (ende til side) med excision af det forsnævrede segment.

Forsnævringer viste sig at være ondartede, hvis de kan opereres, vil gennemgå:

• Excision af strikturen med sikkerhedsmargin + shuntoperation (bilio-enterisk anastomose ende til side) + regionale drænende LN'er blokerer dissektion.
• Pancreatico-duodenektomi (Whipples operation) Forsnævringer viste sig at være ondartede, hvis inoperable vil gennemgå: endoskopi

Opfølgning Opfølgning af patienterne vil være i 6-9 måneder efter behandling. dem med lavere almindelig galdegang (CBD-forsnævringer, der behandles endoskopisk, vil gennemgå ERCP-sessioner for stent-opgradering og re-evaluering af strikturen.

Patienterne vil blive fulgt op klinisk eller ved billeddiagnostiske undersøgelser (US, MRCP, CT abdomen), hvis det er nødvendigt for at påvise udviklingen af ​​sygdommen.

Statistisk analyse Data vil blive indsamlet i forudformet dataindsamling fra før de blev indtastet i regnearket. Statistisk analyse vil blive udført ved hjælp af den statistiske pakke for samfundsvidenskab (SPSS).kontinuerlig variabler vil blive udtrykt som middelværdi og standardafvigelse (normalfordelte data) eller median og interval (ikke normalfordelte data), mens kategoriske data udtrykkes som tal og procenter.

Chi square test vil blive brugt til at sammenligne de nominelle data, mens kontinuerlige data vil blive sammenlignet med elev t test (normalfordelte data) og Mann Whitney test (ikke normalfordelte data).