Ocena (chirurgii i endoskopii) w leczeniu nieokreślonego zwężenia przewodu żółciowego wspólnego

Cel pracy Ocena dolnych nieokreślonych zwężeń CBD w celu ustalenia możliwej diagnozy wszystkimi dostępnymi metodami tj. cytologia szczoteczkowa, cytologia aspiracji żółci, biopsja tkanki, badania obrazowe i laboratoryjne, a następnie leczenie pacjenta endoskopowo lub chirurgicznie w zależności od etiologii.

Zgody i zgody Badanie zostanie przeprowadzone po uzyskaniu zgody komisji etyki lekarskiej Wydziału Lekarskiego sohag. Przed włączeniem do badania i wykonaniem zabiegu od wszystkich uczestników zostanie uzyskana pisemna świadoma zgoda . badanie zostanie zarejestrowane na stronie www.clinicaltrials.gov .

Obraz kliniczny Częstym objawem jest jedna lub więcej triad Charcota: żółtaczka, gorączka i ból ze świądem, ciemnym moczem i bladym gliniastym stolcem. Ponadto pacjent może prezentować się jako ból w prawej górnej części brzucha (ból dróg żółciowych), nudności i wymioty.

Poprzez badanie żółtawe zabarwienie skóry i twardówki oraz błony śluzowej oraz ślady swędzenia.

Przypadkowe rozpoznanie nieokreślonego zwężenia może zostać wykryte u bezobjawowego pacjenta podczas badania obrazowego (MRCP, USG) lub podczas ECPW z innej przyczyny np. kamica przewodu żółciowego wspólnego po ekstrakcji przypadkowo dystalnego zwężenia CBD

Ocena laboratorium:

badania rutynowe: morfologia krwi, profil krzepnięcia, czynność nerek czynność wątroby: bilirubina całkowita \ bilirubina bezpośrednia enzymy przewodowe tj. fosfataza alkaliczna , gamma glutamylotransferaza GGT, 5-nukleotydaza.

Markery nowotworowe dla pacjentów podejrzanych o nowotwór złośliwy i pacjentów w podeszłym wieku: CA19.9 ,AFP (alfa-fetoproteina) i CEA (antygen rakowo-płodowy)

Badanie obrazowe:

obrazowanie USG, MRCP rutynowo wykonywane we wszystkich przypadkach Trójfazowa tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy w razie potrzeby

Technika endoskopowa ERCP wykonywana rutynowo we wszystkich przypadkach nieokreślonego zwężenia dolnego przewodu żółciowego wspólnego, aby pomóc w postawieniu diagnozy. Pacjent układany jest na brzuchu z lekkim uniesieniem prawego barku w celu poprawy orientacji. znieczuleniem będzie dożylny propofol jako środek uspokajający z monitorowaniem parametrów życiowych. wprowadzenie endoskopu do czoła brodawki, wstrzyknięcie dożylne hioscyny bromku butylu zmniejszy ruchliwość dwunastnicy i umożliwi łatwe skuteczne kaniulacji, a następnie sfinkterotomii.

Przez wstrzyknięcie kontrastu bilograffinowego. Radiologiczna konfiguracja zwężenia na cholangiogramie jest albo nieregularna z ramionami sugerującymi złośliwość, albo gładka, zwężająca się, sugerująca łagodne zwężenie. Również cholangiogram oceni zwężenie, czy dotyczy ono długiego czy krótkiego odcinka CBD. Po kaniulacji i sfinkterotomii do dróg żółciowych zostanie wprowadzony prowadnik.

Biopsja albo biopsja punktowa, jeśli występuje przerost brodawkowaty, zostanie pobrana kleszczami do biopsji, albo biopsja gruboigłowa samego zwężenia zostanie pobrana podczas ERCP i wysłana do histopatologii.

Cytologia szczoteczkowa Po potwierdzeniu obecności zwężenia CBD, które jest dystalne w pozycji "poza przewodem pęcherzykowym" przez cholangiografię, szczoteczka cytologiczna o podwójnym świetle zostanie wprowadzona do przewodu żółciowego poza zwężeniem po drucie prowadzącym.

Szczoteczka zostanie wepchnięta w zwężenie, ponieważ ten obszar zostanie otarty przez szybki ruch szczoteczki do przodu i do tyłu ponad 5-6 razy. na koniec szczoteczka zostanie ponownie wciągnięta w osłonę cewnika i zarówno szczoteczka, jak i osłona zostaną usunięte z endoskopu jako całość . Próbki zostaną podzielone na dwie części, jedną do „Oceny cytologii konwencjonalnej” CCE, a drugą do badania cyfrowej analizy obrazu (histogram DNA).

Cytologia z aspiracji żółci W niektórych przypadkach aspiracja żółci zostanie wykonana przed wstrzyknięciem kontrastu do dróg żółciowych. Próbka zostanie odwirowana, a osad zostanie użyty do wykonania CCE i DIA.

Od każdego pacjenta pobrane zostaną dwie próbki, z których jedna zostanie natychmiast utrwalona w 2 ml roztworu buforu fosforanowego i przesłana do DIA. Druga próbka zostanie wysłana do centrum patologii na Uniwersytecie Sohag w celu przeprowadzenia konwencjonalnej oceny cytologicznej CCE.

Próbki będą konserwowane w 75% alkoholu. Wirowanie będzie prowadzone przez 30 minut, a osad zostanie bezpośrednio rozmazany na jednym lub kilku szkiełkach, utrwalony utrwalaczem na bazie alkoholu i wybarwiony barwnikiem Papanicolaou.

Komórki zostaną oznaczone jako złośliwe w oparciu o następujące kryteria; utrata struktury plastra miodu, utrata polarności, zwiększona wielkość jądra, zwiększony stosunek cytoplazmy jądra, zbrylanie chromatyny, pleśnienie jądra oraz obecność brudnego, martwiczego lub krwawego tła. Brak takich cech będzie zgodny z łagodnym charakterem.

Cytometryczna ocena aberracji DNA jest powszechnie wyrażana jako wskaźnik DNA (DNA-I). Indeks ten jest miarą aneuploidii DNA lub nieprawidłowej zawartości DNA. DNA-I 1,0 oznacza normalną zawartość diploidalnego DNA.

Analiza ploidalności DNA zostanie przeprowadzona za pomocą zestawu BD cycle test TM plus DNA kit (BD; san joe, CA95131, USA). Histogram DNA zostanie wygenerowany do analizy ploidii automatycznie poprzez wykreślenie zawartości indywidualnego jądrowego DNA w funkcji liczby jąder.

Po pierwsze, pięć próbek zostanie pobranych od pięciu pacjentów z łagodną niedrożnością dróg żółciowych inną niż zwężenie „kamieniowa żółtaczka zaporowa) w celu przypisania histogramu DNA i DNA-I normalnych komórek żółciowych. Wyniki DNA-I zostaną umieszczone w 1 z 4 kategorii, które identyfikowały jądra o wskaźnikach DNA między 0,95 a 1,05 (diploidalny), 1,06 a 1,89 (aneuploidalny lub faza S), 1,90 i 2,10 (tetraploidalny) lub większym niż 2,10 (hipertetraploidalny) ). Aneuploid, tetraploid i hipertetraploid są uważane za pozytywne w kierunku złośliwości.

Rozszerzanie i stentowanie Terapeutyczna rola ECPW jest bardzo ważna. Po zdiagnozowaniu zwężenia będzie wykonywane częste rozszerzanie za pomocą jednorazowego cewnika rozszerzającego drogi żółciowe Soehendra lub rozszerzanie balonem. Następnie zostanie wykonane wstawienie stentu i ulepszone później zgodnie ze zwężeniem. Łagodne zwężenia są bardziej nadają się do endoskopowego rozszerzenia przez ERCP w jednej lub więcej niż jednej sesji ERCP.

Złośliwe zwężenie, które jest nieoperacyjne, leczone endoskopowo za pomocą ECPW i stentowania metalowego.

EUS EUS stosuje się w niektórych przypadkach w celu określenia charakteru zwężenia i jego kryteriów, czy jest to regularne gładkie lub nieregularne naciekanie do otoczenia, czy też jest uciskającą zmianą masową poza światłem. Z wszelkich podejrzanych zmian zostanie wykonana cytologia FNA pod kontrolą EUS.

Technika chirurgiczna

Zwężenia, które okazały się łagodne, zostaną poddane endoskopii, ale operacja jest obowiązkowa w przypadku złej współpracy pacjenta z endoskopią; operacja będzie operacją zespolenia (zespolenie żółciowo-jelitowe) w postaci:

• proksymalna choledocho-duodenostomia (z boku na bok)
• proksymalna choledocho-jejunostomia (z boku na bok)
• proksymalna choledocho-duodenostomia (od końca do boku) z wycięciem odcinka zwężonego.
• proksymalna choledocho-jejunostomia (od końca do boku) z wycięciem odcinka zwężonego.

Zwężenia, które okazały się złośliwe, jeśli są operacyjne, zostaną poddane:

• Wycięcie zwężenia z marginesem bezpieczeństwa + operacja zastawki (zespolenie żółciowo-jelitowe koniec do boku) + regionalny drenaż blokady bloku LN.
• Pankreato-duodenektomia (operacja Whipple'a) Zwężenia okazały się złośliwe, jeśli nieoperacyjne zostaną poddane: endoskopii

Obserwacja Obserwacja pacjentów będzie trwała 6-9 miesięcy po leczeniu. osoby z dolnym przewodem żółciowym wspólnym (zwężenia CBD leczone endoskopowo zostaną poddane sesjom ERCP w celu ulepszenia stentu i ponownej oceny zwężenia.

Pacjenci będą obserwowani klinicznie lub za pomocą badań obrazowych (USG, MRCP, CT jamy brzusznej), jeśli będzie to konieczne do wykrycia progresji choroby.

Dane do analizy statystycznej będą gromadzone w ramach wstępnie uformowanego zbioru danych przed wprowadzeniem ich do arkusza kalkulacyjnego. Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona z wykorzystaniem pakietu statystycznego dla nauk społecznych (SPSS).continuous zmienne będą wyrażone jako średnia i odchylenie standardowe (dane o rozkładzie normalnym) lub mediana i zakres (dane nie o rozkładzie normalnym), podczas gdy dane kategoryczne wyrażone będą jako liczby i procenty.

Do porównania danych nominalnych wykorzystany zostanie test chi-kwadrat, podczas gdy dane ciągłe zostaną porównane za pomocą testu t-studenta (dane o rozkładzie normalnym) i testu Manna Whitneya (dane o rozkładzie normalnym).