肝移植中的吲哚菁绿清除试验 (LivInG) (LivInG)

肝移植 (LT) 是治疗终末期肝病的金标准。 LT 的成功和用 LT 成功治疗的医疗条件的扩展，导致可用器官与仍在等待可移植器官时死亡的患者之间的差距越来越大。 人们继续进行各种尝试来弥补这一差距，包括活体捐赠者的捐赠、分裂肝脏和利用“边际”已故捐赠者（例如， 老年供体、脂肪变性移植物、心脏死亡后的供体等）。 边缘移植物会增加难以量化的移植后失败风险。 然而，我们依赖于供体外科医生根据经验进行的评估。 在选定的病例中，可以使用肝活检，但是肝活检在移植物活力评估中的局限性是众所周知的，并且在科学文献中受到广泛质疑，以至于许多移植单位仅在少数选定病例中使用。 非常需要采用客观的移植物活力测量方法，以防止器官移植失败的高风险。 同样，LT 后器官功能的恢复也不是通过客观测试来衡量的。 这主要通过实验室测试进行监测，在某些情况下测量胆汁生成，并监测患者病情的临床演变。

吲哚菁绿清除率试验 (IGT) 已被评估为晚期肝硬化或等待肝移植患者的预后标志物。 此外，它还被用作肝硬化患者门静脉高压症的标志物，重症监护病房的预后因素，并且通常用作肝切除术前术前检查的一部分。 吲哚菁绿通过静脉内给药，几乎完全被肝细胞摄取，并在胆管中未经处理地排出体外。 从血流中消失的速度可以通过血液样本（即 注射后 15 分钟的保留率）或 - 最近 - 使用脉冲光密度法（即 血浆消失率）。 较慢的血浆消失率 (PDR) 与较差的肝功能相关。 据报道，PDR 的截止水平 >14%/min 可以安全地进行大面积肝切除术。

IGT 在 LT 中的作用尚未得到广泛研究，特别是用于评估捐赠期间的移植物活力。 已经观察到供体中移植物脂肪变性和 IGT 之间的相关性，同时据报道移植物失败的发生率增加，PDR <11％/分钟。 相反，在接受者环境中有更多证据表明 IGT 与 LT 后并发症的发生相关（PDR 截断水平增加 LT 后并发症风险 <12.85%/min 或移植物丢失和/或患者死亡<9.6%/分钟）。 然而，尚未研究 IGT 值（即斜率）的变化与移植物功能恢复之间的相关性。 由于最近的技术使 PDR 能够在床边进行非侵入性测量，因此该参数是肝功能评估的一个有吸引力的补充。 然而，目前最先进的技术仍处于低水平证据，需要进行全面评估。

假设和意义：

我们假设确定一个 IGT 截止水平，以帮助取回外科医生在接受器官用于 LT 的决策过程中。 其次，我们假设确定 IGT 值与移植后器官功能恢复之间的相关性。

具体目标 1：

确定 IGT PDR 截止水平，低于该水平的肝移植物不能用于实体器官移植。

具体目标 2：

确定 IGT 截止水平，低于该水平 LT 后器官恢复受损（早期同种异体移植物功能障碍）。 IGT 将在 LT 后的不同时间点测量：无肝期、再灌注后、第 1、3 和 7 天。 将分析每个时间点测量与早期同种异体移植物功能障碍 (EAD) 的相关性。 根据 IGT 值的斜率定义早期同种异体移植物功能障碍的不同风险类别，从供体 IGT 开始，到 LT 后第 7 天结束。

实验设计目标 1：

器官捐献者将根据意大利国家移植中心 (CNT) 的政策进行管理，目前的研究不需要对标准做法进行任何改变。 本研究的研究人员将在抵达手术室后将 20 毫升吲哚菁绿给予多器官供体。 IGT 血浆消失率将由同一研究人员使用脉冲光密度法（LiMON 系统，Impulse Medical System，德国慕尼黑 - 或替代/等效设备）测量，记录并固定在专门设计的“IGT 研究盒”中。 由于目前的研究（即，由于目前的研究（即 手术团队设盲）。

考虑到我们目前在 2017 年和 2018 年器官取出时肝移植物的丢弃率为 30%，我们预计 IGT 值低于 13%/min（选择临界值）的器官的丢弃率为 40%来自现有文献），对于 IGT 值等于或高于 13%/min 的器官，丢弃率为 20%。

目标 1 的功率计算：

达到 80% 的功效 (alfa 0.05) 需要 162 次器官取出程序。

我们目前的活动范围为每年 60 到 70 次器官取出，我们计划在 30-32 个月内完成注册。

一旦完成 50% 的注册，将进行中期分析，以将假设（肝脏移植物存活率的 IGT 临界水平 <13%/分钟）与实际结果进行比较。 研究样本量可能会相应修改。

肝移植将按照我们的标准方案进行，IGT PDR 将在不同时间点使用脉冲密度计方法进行测量：

• T.0（零）：在无肝期（全肝切除术完成时）计算吲哚菁绿通过非肝机制（主要是从现有文献中已知的间质外渗）的潜在消失。 无肝消失率将作为 IGT 值的校正因子，直到接受者有证据表明体液超载超过其 LT 前体重的 10 L；
• T.LT：在血液动力学稳定至少一小时后（通常在胆管重建完成后）。
• IGT 的测量也将在 LT 后 24 小时 (T.1) 和第 3 天 (T.3) 进行 和 LT 后第 7 天 (T.7)。

所有 LT 后 IGT 值都将记录在患者的图表上，管理患者的临床工作人员可以访问。

LT 接受者将获得参与研究的特别知情同意书，并将制作专门的传单告知患者研究目的、随时退出研究的可能性、与吲哚菁绿相关的可能副作用以及对患者也不适合研究人员。

统计分析：对于描述性分析，连续变量将表示为中位数加四分位距，分类变量将表示为百分比和频率。 Kolmogorov-Smirnov 检验将用于验证正态分布。

对于目标 1：研究组（根据 IGT 值划分）将使用连续变量的 Mann-Whitney U 检验进行比较； Fisher 精确检验将用于分类变量。 为了确定与捐赠者接受度相关的独立风险因素，将进行单变量逻辑回归分析。 单因素分析中P值<0.20的变量，通过前向逐步法纳入多因素逻辑回归分析；结果将以优势比 (OR) 和 95% 置信区间 (CI) 的形式呈现。 将绘制接受者操作特征 (ROC) 曲线以确定用于诊断供体拒绝的最佳 IGT 阈值。 将使用从 ROC 曲线获得的最高 Youden 指数（特异性 + 灵敏度 - 1）测量截止值。

对于目标 2：按照目标 1 的描述性统计。 此外，为了确定与早期同种异体移植物功能障碍 (EAD) 相关的独立危险因素，将进行单变量逻辑回归分析。 单因素分析中P值<0.20的变量，通过前向逐步法纳入多因素逻辑回归分析；结果将以优势比 (OR) 和 95% 置信区间 (CI) 的形式呈现。 将绘制接受者操作特征 (ROC) 曲线以确定用于 EAD 诊断的最佳 IGT 阈值。

将使用从 ROC 曲线获得的最高 Youden 指数（特异性 + 灵敏度 - 1）测量截止值。

将对所有患者进行随访，直至死亡、移植失败或最后一次已知的随访。 将使用 Kaplan-Meier 方法分析移植物存活，并将使用对数秩检验进行组比较。 将使用社会科学统计软件包 (SPSS) 22.0（IBM，美国）进行统计分析。 所有 P 值都将是双尾的，并且 P<0.05 将被视为表示显着性。

预期结果：

• 我们希望验证 IGT 在器官取出设置中的使用，以帮助取出外科医生在接受肝脏移植物进行实体器官移植的决策过程中。 这将扩大检索外科医生用于移植物生存力评估的有限武器库。
• 我们希望在 LT 后的不同时间点确定 IGT 的截止水平，这可以预测 EAD 或移植物失败的发展。 此外，我们希望通过评估从器官取回时到 LT 后第 7 天的 IGT 斜率来描述 EAD 发展的风险等级。 有了这个，我们将增加 LT 后肝功能的客观测量，以更好地检测 EAD，而不仅仅是通过实验室数据或临床观察，从而为移植医生管理复杂的临床情况提供了一个有用的工具，这些情况存在移植功能缺乏的不确定性恢复。 未确诊的 EAD 或移植物失败可能导致重新 LT 的指征延迟和接受者因克服并发症而死亡。