Indocyanin Green Clearance Test ved levertransplantation (LivInG) (LivInG)

Levertransplantation (LT) er guldstandardbehandlingen for leversygdomme i slutstadiet. Succesen med LT og udvidelsen af ​​medicinske tilstande, der med succes behandles med LT, har forårsaget en voksende kløft mellem tilgængelige organer og patienter, der stadig dør, mens de venter på et transplanterbart organ. Der bliver fortsat gjort forskellige forsøg på at opfylde hullet, herunder donation fra levende donorer, splittede lever og udnyttelse af "marginale" afdøde donorer (f.eks. ældre donorer, steatotiske transplantater, donorer efter hjertedød osv.). Marginale transplantater medfører en øget risiko for post-transplantationsfejl, som er svær at kvantificere. Alligevel stoler vi på donorkirurgens vurdering baseret på erfaring. I udvalgte tilfælde kan en leverbiopsi anvendes, men begrænsningerne af leverbiopsier i vurdering af transplantatets levedygtighed er velkendte og i vid udstrækning stillet spørgsmålstegn ved den videnskabelige litteratur, til det punkt, at de kun anvendes i få udvalgte tilfælde af mange transplantationsenheder. Vedtagelsen af ​​et objektivt mål for transplantatets levedygtighed er yderst ønskeligt for at forhindre transplantation af organer med høj risiko for svigt. Tilsvarende måles genopretning af organfunktion efter LT ikke ved hjælp af en objektiv test. Dette overvåges hovedsageligt med laboratorietests, i nogle tilfælde måling af galdeproduktion og overvågning af den kliniske udvikling af patientens tilstand.

Indocyanin grøn clearance test (IGT) er blevet evalueret som en prognostisk markør hos patienter med fremskreden cirrhose eller afventer levertransplantation. Derudover bruges det som en markør for portal hypertension hos cirrosepatienter, som en prognostisk faktor på intensivafdelinger og bruges almindeligvis som en del af den præoperative oparbejdning før leverresektioner. Indocyaningrøn indgives intravenøst, optages næsten udelukkende af hepatocytter og udskilles uforarbejdet i galdegangene. Forsvindingshastigheden fra blodbanen måles enten på en blodprøve (dvs. retentionshastighed 15 minutter efter injektion) eller - for nylig - med en pulsidensitometrisk metode (dvs. plasma forsvindingshastighed). Langsommere plasma forsvindingshastighed (PDR) korrelerer med dårligere leverfunktion. Et cut-off PDR-niveau på >14 %/min er blevet rapporteret for at tillade sikre større leverresektioner.

Rollen af ​​IGT i LT er endnu ikke blevet undersøgt grundigt, især for vurdering af transplantatets levedygtighed under donation. En korrelation mellem transplantatsteatosis og IGT hos donoren er blevet observeret, mens en øget forekomst af transplantatsvigt er blevet rapporteret med PDR<11 %/min. Omvendt er der mere evidens i modtagermiljøet, hvor IGT korrelerer med forekomsten af ​​post-LT-komplikationer (PDR-cut-off-niveau for øget risiko for post-LT-komplikationer på <12,85 %/min eller grafttab og/eller patientdød på <9,6 %/min.). En sammenhæng mellem ændringerne i værdierne (dvs. hældningen) af IGT og gendannelse af graftfunktion er dog endnu ikke blevet undersøgt. Da nyere teknologi gør det muligt at måle PDR non-invasivt ved sengekanten, er denne parameter en attraktiv tilføjelse til leverfunktionsvurdering. Men den nuværende state-of-the-art med hensyn til denne teknologi forbliver på et lavt niveau af evidens, og en grundig vurdering er påkrævet.

Hyfotese og betydning:

Vi har en hypotese om at identificere et IGT-afskæringsniveau for at hjælpe udtagningskirurgen i beslutningsprocessen for at acceptere et organ, der skal bruges til LT. For det andet antager vi en hypotese om at identificere en sammenhæng mellem IGT-værdier og genopretning af organfunktioner efter transplantation.

Specifikt mål 1:

At identificere IGT PDR cut-off niveau, under hvilket levertransplantatet ikke skal anvendes til solid organtransplantation.

Specifikt mål 2:

At identificere IGT-cut-off-niveau(er), under hvilket post-LT organgendannelse er svækket (tidlig allograft-dysfunktion). IGT vil blive målt på forskellige tidspunkter efter LT: under den anhepatiske fase, post-reperfusion, på dag 1, 3 og 7. Hver tidspunktsmåling vil blive analyseret for korrelation med tidlig allograft dysfunktion (EAD). At definere distinkte klasser af risiko for tidlig allograft-dysfunktion baseret på hældningen af ​​IGT-værdier, startende fra donor-IGT, der slutter på dag 7 efter LT.

Eksperimentelt designmål 1:

Organdonorer vil blive administreret i overensstemmelse med det italienske nationale transplantationscenters (CNT) politik, og den nuværende undersøgelse vil ikke kræve nogen ændring af standardpraksis. Indocyaningrøn 20 ml vil blive administreret til multiorgandonoren ved ankomst til operationsstuen af ​​en forsker i denne undersøgelse. IGT-plasmaforsvindingshastigheden vil blive målt ved hjælp af den pulsidensitometriske metode (LiMON System, Impulse Medical System, München, Tyskland - eller alternativ/ækvivalent enhed) af den samme forsker, optaget og fastgjort i en specialdesignet "IGT Study Box". Den opnåede værdi vil ikke blive afsløret for det kirurgiske udtagningsteam, som vil udføre operationen uden nogen afvigelse fra standardpraksis på grund af den aktuelle undersøgelse (dvs. kirurgisk team blindet).

I betragtning af vores nuværende kasseringsrate på 30 % af levertransplantater på tidspunktet for organudtagning i 2017 og 2018 år, forventer vi en kasseringsrate på 40 % for organer med en IGT-værdi lavere end 13 %/min (afskæringsværdi blev valgt fra eksisterende litteratur) og en kasseringsrate på 20 % for organer med en IGT-værdi lig med eller over 13 %/min.

Effektberegning for mål 1:

Der kræves 162 organhentningsprocedurer for at opnå 80 % kraft (alfa 0,05).

Vores nuværende aktivitet spænder mellem 60 og 70 organudtagninger om året, og vi planlægger at gennemføre tilmeldingen om 30-32 måneder.

Midlertidig analyse, når 50 % tilmelding er fuldført, vil blive udført for at sammenligne hypotese (IGT cut-off niveau <13 %/min for levertransplantat levedygtighed) med faktiske resultater. Undersøgelsens stikprøvestørrelse kan blive ændret i overensstemmelse hermed.

Levertransplantation vil finde sted i henhold til vores standardprotokol, og IGT PDR vil blive målt med den pulsidensitometriske metode på forskellige tidspunkter:

• T.0(nul): under den anhepatiske fase (ved afslutning af total hepatektomi) for at beregne potentiel forsvinden af ​​indocyaningrønt via ikke-hepatiske mekanismer (hovedsageligt ekstravasation i interstitium som kendt fra tilgængelig litteratur). Den anhepatiske forsvindingshastighed vil tjene som en korrektionsfaktor for IGT-værdier, indtil modtageren har bevis for væskeoverbelastning >10 L fra deres præ-LT-vægt;
• T.LT: efter at hæmodynamisk stabilitet er opnået i mindst en time (sædvanligvis efter afslutning af galdekanalrekonstruktion).
• Måling af IGT vil også finde sted efter 24 timer (T.1) fra LT og derefter på dag 3 (T.3) og dag 7 (T.7) efter LT.

Alle post-LT IGT-værdier vil blive registreret på patientens diagram og vil være tilgængelige for det kliniske personale, der administrerer patienten.

LT-modtagere vil modtage særligt informeret samtykke til at deltage i undersøgelsen, og der vil blive udarbejdet en dedikeret folder for at informere patienterne om undersøgelsens formål, muligheden for at trække sig fra undersøgelsen til enhver tid, mulige bivirkninger relateret til indocyaningrøn og ingen økonomiske konsekvenser, hverken for patient eller for forskerne.

Statistiske analyser: For de beskrivende analyser vil kontinuerte variable blive præsenteret som medianerne plus interkvartilintervaller, og kategoriske variable vil blive præsenteret som procenter og frekvenser. Kolmogorov-Smirnov-testen vil blive brugt til at verificere en normalfordeling.

For mål 1: Undersøgelsesgrupperne (inddelt afhængigt af IGT-værdier) vil blive sammenlignet ved hjælp af Mann-Whitney U-testen for kontinuerte variable; Fishers eksakte test vil blive brugt til kategoriske variabler. For at identificere de uafhængige risikofaktorer forbundet med donoraccept vil der blive udført en univariat logistisk regressionsanalyse. Variabler med en P-værdi på <0,20 i den univariate analyse vil blive inkluderet i den multivariate logistiske regressionsanalyse via den fremadgående trinvise metode; resultaterne vil blive præsenteret som odds ratioer (OR'er) med 95 % konfidensintervaller (CI'er). Receiver operation characteristic (ROC) kurver vil blive plottet for at identificere den bedste IGT-tærskelværdi for diagnosticering af donorafslag. Afskæringsværdier vil blive målt ved hjælp af det højeste Youden-indeks (specificitet + sensitivitet - 1) opnået fra ROC-kurverne.

For mål 2: beskrivende statistik i henhold til mål 1. For at identificere de uafhængige risikofaktorer forbundet med tidlig allograft dysfunktion (EAD), vil der desuden blive udført en univariat logistisk regressionsanalyse. Variabler med en P-værdi på <0,20 i den univariate analyse vil blive inkluderet i den multivariate logistiske regressionsanalyse via den fremadgående trinvise metode; resultaterne vil blive præsenteret som odds ratioer (OR'er) med 95 % konfidensintervaller (CI'er). Receiver operation characteristic (ROC) kurver vil blive plottet for at identificere den bedste IGT-tærskelværdi for diagnosen EAD.

Afskæringsværdier vil blive målt ved hjælp af det højeste Youden-indeks (specificitet + sensitivitet - 1) opnået fra ROC-kurverne.

Alle patienter vil blive fulgt indtil dødsfald, graftsvigt eller sidst kendte opfølgningsbesøg. Transplantatoverlevelse vil blive analyseret ved hjælp af Kaplan-Meier-metoden, og gruppesammenligninger vil blive udført ved hjælp af log-rank test. Statistiske analyser vil blive udført ved hjælp af Statistical Package for the Social Science (SPSS) 22.0 (IBM, USA). Alle P-værdier vil være to-halede, og P<0,05 vil blive anset for at angive signifikans.

Forventede resultater:

• Vi forventer at validere brugen af ​​IGT i forbindelse med organudvinding for at hjælpe udvindingskirurgen i beslutningsprocessen for at acceptere et levertransplantat til solid organtransplantation. Dette vil udvide det endnu begrænsede armamentarium for apporteringskirurgen til vurdering af transplantatets levedygtighed.
• Vi forventer at identificere cut-off niveauer af IGT på forskellige tidspunkter efter LT, som kunne forudsige udviklingen af ​​EAD eller graftsvigt. Derudover forventer vi at beskrive risikoklasser for udvikling af EAD ved at evaluere hældningen af ​​IGT fra tidspunktet for organudvinding til dag 7 efter LT. Med dette vil vi tilføje et objektivt mål for leverfunktion post-LT for bedre at detektere EAD ikke kun ved laboratoriedata eller klinisk observation, og dermed tilbyde et nyttigt værktøj til transplantationslæger, der håndterer komplekse kliniske scenarier, hvor der er usikkerhed med hensyn til manglende graftfunktion genopretning. Udiagnosticeret EAD eller graftsvigt kan føre til forsinket indikation for re-LT og modtagers død på grund af overvindelse af komplikationer.