Тест на индоцианиновый зеленый клиренс при трансплантации печени (LivInG) (LivInG)

Трансплантация печени (ТП) является золотым стандартом лечения терминальной стадии заболевания печени. Успех ТП и расширение медицинских состояний, которые успешно лечатся с помощью ТП, привели к увеличению разрыва между доступными органами и пациентами, которые все еще умирают в ожидании трансплантируемого органа. Продолжают предприниматься различные попытки заполнить этот пробел, включая донорство от живых доноров, расщепление печени и использование «маргинальных» умерших доноров (например, пожилые доноры, стеатотические трансплантаты, доноры после сердечной смерти и др.). Маргинальные трансплантаты несут повышенный риск посттрансплантационного отторжения, который трудно поддается количественной оценке. Тем не менее, мы полагаемся на оценку хирурга-донора, основанную на опыте. В отдельных случаях можно использовать биопсию печени, однако ограничения биопсии печени при оценке жизнеспособности трансплантата хорошо известны и широко обсуждаются в научной литературе, до такой степени, что многие отделения трансплантации используют только в нескольких избранных случаях. Крайне желательно принять объективную меру жизнеспособности трансплантата, чтобы предотвратить трансплантацию органов с высоким риском неудачи. Точно так же восстановление функции органа после ТП не измеряется с помощью объективного теста. Это в основном контролируется с помощью лабораторных тестов, в некоторых случаях измеряя продукцию желчи и наблюдая за клинической эволюцией состояния пациентов.

Тест на клиренс индоцианина зеленого (IGT) был оценен как прогностический маркер у пациентов с прогрессирующим циррозом или ожидающих трансплантации печени. Кроме того, он используется в качестве маркера портальной гипертензии у пациентов с циррозом печени, как прогностический фактор в отделениях интенсивной терапии и обычно используется как часть предоперационного обследования перед резекцией печени. Индоцианин зеленый вводится внутривенно, поглощается почти исключительно гепатоцитами и выводится в непереработанном виде в желчные протоки. Скорость исчезновения из кровотока измеряется либо в образце крови (т.е. показатель удержания через 15 минут после инъекции) или - совсем недавно - пульсиденситометрическим методом (т.е. скорость исчезновения плазмы). Более низкая скорость исчезновения из плазмы (PDR) коррелирует с ухудшением функции печени. Сообщалось, что пороговый уровень PDR >14%/мин позволяет безопасно выполнять большие резекции печени.

Роль НТГ в ТП еще недостаточно исследована, в частности, для оценки жизнеспособности трансплантата при донорстве. Наблюдалась корреляция между стеатозом трансплантата и НТГ у донора, в то время как сообщалось о повышенной частоте отторжения трансплантата при PDR<11%/мин. И наоборот, есть больше доказательств в условиях реципиента, где НТГ коррелирует с возникновением осложнений после ТП (пороговый уровень PDR для повышенного риска осложнений после ТП <12,85%/мин или потери трансплантата и/или смерти пациента). <9,6%/мин). Однако корреляция между изменениями значений (т.е. наклона) НТГ и восстановлением функции трансплантата до сих пор не изучена. Поскольку новейшие технологии позволяют неинвазивно измерять PDR у постели больного, этот параметр является привлекательным дополнением к оценке функции печени. Тем не менее, современное состояние этой технологии остается на низком уровне доказательств, и требуется тщательная оценка.

Гипотеза и значение:

Мы предполагаем определить пороговый уровень НТГ, чтобы помочь хирургу, выполняющему извлечение, в процессе принятия решения об использовании органа для ТП. Во-вторых, мы предполагаем выявить корреляцию между значениями IGT и восстановлением функций органов после трансплантации.

Конкретная цель 1:

Для определения порогового уровня IGT PDR, ниже которого трансплантат печени не следует использовать для трансплантации паренхиматозных органов.

Конкретная цель 2:

Определить пороговые уровни НТГ, ниже которых восстановление органов после ТП нарушается (ранняя дисфункция аллотрансплантата). IGT будет измеряться в разные моменты времени после ТП: во время беспеченочной фазы, после реперфузии, на 1, 3 и 7 день. Каждое измерение в момент времени будет проанализировано на корреляцию с ранней дисфункцией аллотрансплантата (EAD). Определить отдельные классы риска ранней дисфункции аллотрансплантата на основе наклона значений IGT, начиная с IGT донора и заканчивая 7-м днем ​​​​после ТП.

Экспериментальный дизайн Цель 1:

Доноры органов будут управляться в соответствии с политикой Итальянского национального центра трансплантации (CNT), и текущее исследование не потребует каких-либо изменений в стандартной практике. Индоцианин зеленый 20 мл будет введен донору нескольких органов по прибытии в операционную исследователь этого исследования. Скорость исчезновения IGT в плазме будет измеряться с использованием пульсиденситометрического метода (система LiMON, Impulse Medical System, Мюнхен, Германия — или альтернативное/эквивалентное устройство) тем же исследователем, записываться и храниться в специально разработанном «боксе для исследования IGT». Полученное значение не будет раскрыто хирургической бригаде, которая проведет операцию без каких-либо отклонений от стандартной практики из-за текущего исследования (т. хирургическая бригада вслепую).

Учитывая нашу текущую частоту отторжения 30% трансплантатов печени во время извлечения органов в 2017 и 2018 годах, мы ожидаем, что уровень отторжения 40% для органов со значением IGT ниже 13%/мин (пороговое значение было выбрано из существующей литературы) и процент отбраковки 20% для органов со значением IGT, равным или превышающим 13%/мин.

Расчет силы для цели 1:

Для достижения мощности 80% (альфа 0,05) требуется 162 процедуры извлечения органов.

Наша текущая активность составляет от 60 до 70 извлечений органов в год, и мы планируем завершить регистрацию через 30-32 месяца.

Промежуточный анализ после завершения набора 50% будет проводиться для сравнения гипотезы (пороговый уровень IGT <13%/мин для жизнеспособности трансплантата печени) с фактическими результатами. Размер выборки исследования может быть изменен соответствующим образом.

Трансплантация печени будет проводиться в соответствии с нашим стандартным протоколом, а IGT PDR будет измеряться пульсиденситометрическим методом в разные моменты времени:

• T.0 (ноль): во время беспеченочной фазы (при завершении тотальной гепатэктомии) для расчета потенциального исчезновения индоцианина зеленого через внепеченочные механизмы (в основном экстравазация в интерстиций, как известно из доступной литературы). Скорость беспеченочного исчезновения будет служить поправочным фактором значений IGT до тех пор, пока у реципиента не появятся признаки перегрузки жидкостью> 10 л от его веса до ТП;
• T.LT: после достижения гемодинамической стабильности в течение не менее одного часа (обычно после завершения реконструкции желчных протоков).
• Измерение IGT будет проводиться также через 24 часа (T.1) от LT, а затем на 3-й день (T.3). и 7-й день (Т.7) после LT.

Все значения IGT после ТП будут записаны в карту пациента и будут доступны медицинскому персоналу, который лечит пациента.

Реципиенты ТП получат специальное информированное согласие на участие в исследовании, и будет выпущена специальная брошюра для информирования пациентов о целях исследования, возможности выйти из исследования в любое время, возможных побочных эффектах, связанных с индоцианином зеленым, и отсутствии финансовых последствий ни для пациента, ни для исследователей.

Статистический анализ: для описательного анализа непрерывные переменные будут представлены как медианы плюс межквартильные диапазоны, а категориальные переменные будут представлены как проценты и частоты. Тест Колмогорова-Смирнова будет использоваться для проверки нормальности распределения.

Для цели 1: Исследовательские группы (разделенные в зависимости от значений IGT) будут сравниваться с использованием U-критерия Манна-Уитни для непрерывных переменных; Для категориальных переменных будет использоваться точный критерий Фишера. Чтобы определить независимые факторы риска, связанные с принятием донора, будет проведен однофакторный логистический регрессионный анализ. Переменные со значением P <0,20 в одномерном анализе будут включены в многомерный логистический регрессионный анализ с помощью прямого пошагового метода; результаты будут представлены в виде отношения шансов (ОШ) с 95% доверительными интервалами (ДИ). Кривые рабочих характеристик приемника (ROC) будут построены для определения наилучшего порогового значения IGT для диагностики отказа от донора. Пороговые значения будут измеряться с использованием наивысшего индекса Юдена (специфичность + чувствительность - 1), полученного из кривых ROC.

Для цели 2: описательная статистика в соответствии с целью 1. Кроме того, для выявления независимых факторов риска, связанных с ранней дисфункцией аллотрансплантата (EAD), будет проведен однофакторный логистический регрессионный анализ. Переменные со значением P <0,20 в одномерном анализе будут включены в многомерный логистический регрессионный анализ с помощью прямого пошагового метода; результаты будут представлены в виде отношения шансов (ОШ) с 95% доверительными интервалами (ДИ). Кривые рабочих характеристик приемника (ROC) будут построены для определения наилучшего порогового значения IGT для диагностики EAD.

Пороговые значения будут измеряться с использованием наивысшего индекса Юдена (специфичность + чувствительность - 1), полученного из кривых ROC.

Все пациенты будут находиться под наблюдением до смерти, отторжения трансплантата или до последнего визита для последующего наблюдения. Выживаемость трансплантата будет проанализирована с использованием метода Каплана-Мейера, а сравнение групп будет проведено с использованием логарифмического рангового теста. Статистический анализ будет проводиться с использованием статистического пакета для социальных наук (SPSS) 22.0 (IBM, США). Все значения P будут двусторонними, и будет считаться, что P<0,05 указывает на значимость.

Ожидаемые результаты:

• Мы рассчитываем подтвердить использование IGT в условиях извлечения органов, чтобы помочь хирургу в процессе принятия решения о принятии трансплантата печени для трансплантации паренхиматозных органов. Это расширит, но ограниченный арсенал хирурга, выполняющего извлечение, для оценки жизнеспособности трансплантата.
• Мы ожидаем определить пороговые уровни НТГ в различные моменты времени после ТП, что может предсказать развитие РДН или отторжение трансплантата. Кроме того, мы ожидаем описать классы риска развития РДН путем оценки наклона НТГ с момента забора органов до 7-го дня после ТП. При этом мы добавим объективную оценку функции печени после ТП, чтобы лучше выявлять РДТ не только по лабораторным данным или клиническому наблюдению, тем самым предлагая полезный инструмент для врачей-трансплантологов, управляющих сложными клиническими сценариями, когда есть неопределенность в отношении отсутствия функции трансплантата. восстановление. Недиагностированная РДТ или отторжение трансплантата могут привести к задержке показаний к повторной ТП и смерти реципиента из-за преодоления осложнений.