Test klirensu zieleni indocyjaninowej w transplantacji wątroby (LivInG) (LivInG)

Transplantacja wątroby (LT) jest złotym standardem leczenia schyłkowej choroby wątroby. Sukces LT i ekspansja schorzeń, które są z powodzeniem leczone za pomocą LT, spowodowały rosnącą przepaść między dostępnymi narządami a pacjentami wciąż umierającymi w oczekiwaniu na narząd do przeszczepu. Nadal podejmowane są różne próby wypełnienia tej luki, w tym dawstwo od żywych dawców, rozszczepianie wątroby i wykorzystywanie „marginalnych” zmarłych dawców (np. dawców w podeszłym wieku, przeszczepów stłuszczeniowych, dawców po śmierci sercowej itp.). Przeszczepy brzeżne niosą ze sobą zwiększone ryzyko niepowodzenia po przeszczepie, które jest trudne do oszacowania. Jednak polegamy na ocenie chirurga dawcy opartej na doświadczeniu. W wybranych przypadkach można zastosować biopsję wątroby, jednak ograniczenia biopsji wątroby w ocenie żywotności przeszczepu są dobrze znane i szeroko kwestionowane w literaturze naukowej, do tego stopnia, że ​​są stosowane tylko w kilku wybranych przypadkach przez wiele jednostek transplantologicznych. Przyjęcie obiektywnej miary żywotności przeszczepu jest wysoce pożądane, aby zapobiec przeszczepianiu narządów o wysokim ryzyku niepowodzenia. Podobnie, przywrócenie funkcji narządów po LT nie jest mierzone za pomocą obiektywnego testu. Jest to głównie monitorowane za pomocą testów laboratoryjnych, w niektórych przypadkach mierzących produkcję żółci i monitorujących ewolucję kliniczną stanu pacjentów.

Test zielonego klirensu indocyjaninowego (IGT) został oceniony jako marker prognostyczny u pacjentów z zaawansowaną marskością wątroby lub oczekujących na przeszczep wątroby. Ponadto jest stosowany jako marker nadciśnienia wrotnego u pacjentów z marskością wątroby, jako czynnik prognostyczny na oddziałach intensywnej terapii oraz powszechnie stosowany jako element przygotowania przedoperacyjnego przed resekcją wątroby. Zieleń indocyjaninowa podawana dożylnie jest pobierana prawie wyłącznie przez hepatocyty i wydalana w postaci nieprzetworzonej w drogach żółciowych. Szybkość znikania z krwioobiegu jest mierzona na próbce krwi (tj. wskaźnik retencji 15 minut po wstrzyknięciu) lub – ostatnio – metodą pulsidenzytometryczną (tj. szybkość zanikania osocza). Wolniejszy wskaźnik zaniku osocza (PDR) koreluje z gorszą czynnością wątroby. Zgłaszano, że poziom odcięcia PDR >14%/min umożliwia bezpieczne duże resekcje wątroby.

Rola IGT w LT nie została jeszcze szczegółowo zbadana, w szczególności w ocenie żywotności przeszczepu podczas dawstwa. Zaobserwowano korelację między stłuszczeniem przeszczepu a IGT u dawcy, podczas gdy zgłaszano zwiększoną częstość niepowodzeń przeszczepu przy PDR <11%/min. Odwrotnie, istnieje więcej dowodów w warunkach biorcy, przy czym IGT koreluje z występowaniem powikłań po LT (poziom odcięcia PDR dla zwiększonego ryzyka powikłań po LT <12,85%/min lub utraty przeszczepu i/lub zgonu pacjenta) <9,6%/min). Jednak korelacja między zmianami wartości (tj. nachyleniem) IGT a powrotem funkcji przeszczepu nie została jeszcze zbadana. Ponieważ najnowsza technologia umożliwia nieinwazyjny pomiar PDR przy łóżku chorego, parametr ten jest atrakcyjnym dodatkiem do oceny czynności wątroby. Jednak obecny stan wiedzy w zakresie tej technologii pozostaje na niskim poziomie dowodów i wymagana jest dokładna ocena.

Hipoteza i znaczenie:

Stawiamy hipotezę, aby zidentyfikować poziom odcięcia IGT, aby pomóc chirurgowi pobierającemu w procesie podejmowania decyzji o przyjęciu narządu do użycia w LT. Po drugie, stawiamy hipotezę, aby zidentyfikować korelację między wartościami IGT a powrotem funkcji narządów po przeszczepie.

Cel szczegółowy 1:

Określenie poziomu odcięcia IGT PDR, poniżej którego przeszczep wątroby nie może być użyty do przeszczepienia narządów miąższowych.

Cel szczegółowy 2:

Identyfikacja poziomu(ów) odcięcia IGT, poniżej którego regeneracja narządów po LT jest upośledzona (wczesna dysfunkcja alloprzeszczepu). IGT będzie mierzone w różnych punktach czasowych po LT: podczas fazy anhepatycznej, po reperfuzji, w dniu 1, 3 i 7. Każdy pomiar punktu czasowego zostanie przeanalizowany pod kątem korelacji z dysfunkcją wczesnej alloprzeszczepu (EAD). Zdefiniowanie odrębnych klas ryzyka wczesnych dysfunkcji alloprzeszczepu w oparciu o nachylenie wartości IGT, zaczynając od IGT dawcy, kończąc na 7 dniu po LT.

Projekt eksperymentalny Cel 1:

Dawcy narządów będą traktowani zgodnie z polityką włoskiego Narodowego Centrum Transplantacji (CNT), a obecne badanie nie będzie wymagało żadnych zmian w standardowej praktyce. Zieleń indocyjaninowa 20 ml zostanie podana dawcy wielonarządowemu po przybyciu na salę operacyjną przez badacza tego badania. Szybkość zanikania IGT w osoczu będzie mierzona metodą pulsidenzytometryczną (LiMON System, Impulse Medical System, Monachium, Niemcy - lub urządzenie alternatywne/równoważne) przez tego samego badacza, rejestrowana i zabezpieczana wewnątrz specjalnie zaprojektowanego „IGT Study Box”. Uzyskana wartość nie zostanie ujawniona zespołowi chirurgicznemu, który przeprowadzi operację bez odchyleń od standardowej praktyki wynikającej z bieżącego badania (tj. zespół chirurgiczny zaślepiony).

Biorąc pod uwagę nasz obecny wskaźnik odrzutów wynoszący 30% przeszczepów wątroby w czasie pobierania narządów w latach 2017 i 2018, spodziewamy się wskaźnika odrzutów na poziomie 40% dla narządów o wartości IGT niższej niż 13%/min (wybrano wartość odcięcia z istniejącej literatury) oraz 20% wskaźnika odrzutów dla narządów o wartości IGT równej lub wyższej niż 13%/min.

Obliczenie mocy dla Celu 1:

Do osiągnięcia mocy 80% (alfa 0,05) wymagane są 162 procedury pobierania organów.

Nasza obecna działalność waha się między 60 a 70 pobraniami organów rocznie i planujemy zakończyć rekrutację w ciągu 30-32 miesięcy.

Po ukończeniu 50% rekrutacji zostanie przeprowadzona analiza pośrednia w celu porównania hipotezy (poziom odcięcia IGT <13%/min dla żywotności przeszczepu wątroby) z rzeczywistymi wynikami. Wielkość próby badawczej może zostać odpowiednio zmieniona.

Przeszczep wątroby odbędzie się zgodnie z naszym standardowym protokołem, a IGT PDR zostanie zmierzony metodą pulsidenzytometryczną w różnych punktach czasowych:

• T.0(zero): podczas fazy anhepatycznej (po zakończeniu całkowitej hepatektomii) w celu obliczenia potencjalnego zaniku zieleni indocyjaninowej poprzez mechanizmy pozawątrobowe (głównie wynaczynienie w śródmiąższu, jak wiadomo z dostępnej literatury). Współczynnik zanikania beztlenowego będzie służył jako współczynnik korygujący wartości IGT, dopóki biorca nie będzie miał oznak przeciążenia płynami >10 l w stosunku do masy ciała przed LT;
• T.LT: po uzyskaniu stabilizacji hemodynamicznej przez co najmniej godzinę (zwykle po zakończeniu rekonstrukcji dróg żółciowych).
• Pomiar IGT odbędzie się również po 24 godzinach (T.1) od LT a następnie w 3 dobie (T.3) i dzień 7 (T.7) po LT.

Wszystkie wartości IGT po LT zostaną zapisane na karcie pacjenta i będą dostępne dla personelu klinicznego prowadzącego pacjenta.

Odbiorcy LT otrzymają specjalną świadomą zgodę na udział w badaniu, a także zostanie wydana dedykowana ulotka informująca pacjentów o celach badania, możliwości wycofania się z badania w dowolnym momencie, możliwych skutkach ubocznych związanych z zielenią indocyjaninową oraz braku implikacji finansowych ani dla pacjenta ani dla badaczy.

Analizy statystyczne: w przypadku analiz opisowych zmienne ciągłe zostaną przedstawione jako mediany plus rozstępy międzykwartylowe, a zmienne kategoryczne jako procenty i częstości. Do sprawdzenia rozkładu normalnego zostanie użyty test Kołmogorowa-Smirnowa.

Dla Celu 1: Grupy badawcze (podzielone w zależności od wartości IGT) zostaną porównane za pomocą testu U Manna-Whitneya dla zmiennych ciągłych; Dokładny test Fishera zostanie zastosowany dla zmiennych kategorialnych. Aby zidentyfikować niezależne czynniki ryzyka związane z przyjęciem dawcy, zostanie przeprowadzona jednowymiarowa analiza regresji logistycznej. Zmienne o wartości P <0,20 w analizie jednoczynnikowej zostaną uwzględnione w wielowymiarowej analizie regresji logistycznej metodą krokową w przód; wyniki zostaną przedstawione jako iloraz szans (OR) z 95% przedziałami ufności (CI). Krzywe charakterystyki operacyjnej odbiornika (ROC) zostaną wykreślone w celu zidentyfikowania najlepszej wartości progowej IGT do diagnozy odmowy dawcy. Wartości odcięcia będą mierzone przy użyciu najwyższego wskaźnika Youdena (swoistość + czułość - 1) uzyskanego z krzywych ROC.

Dla celu 2: statystyki opisowe zgodnie z celem 1. Ponadto, aby zidentyfikować niezależne czynniki ryzyka związane z wczesną dysfunkcją alloprzeszczepu (EAD), zostanie przeprowadzona jednowymiarowa analiza regresji logistycznej. Zmienne o wartości P <0,20 w analizie jednoczynnikowej zostaną uwzględnione w wielowymiarowej analizie regresji logistycznej metodą krokową w przód; wyniki zostaną przedstawione jako iloraz szans (OR) z 95% przedziałami ufności (CI). Krzywe charakterystyki operacyjnej odbiornika (ROC) zostaną wykreślone w celu określenia najlepszej wartości progowej IGT do diagnozy EAD.

Wartości odcięcia będą mierzone przy użyciu najwyższego wskaźnika Youdena (swoistość + czułość - 1) uzyskanego z krzywych ROC.

Wszyscy pacjenci będą obserwowani aż do śmierci, niepowodzenia przeszczepu lub ostatniej znanej wizyty kontrolnej. Przeżycie przeszczepu zostanie przeanalizowane przy użyciu metody Kaplana-Meiera, a porównania grup zostaną przeprowadzone przy użyciu testu log-rank. Analizy statystyczne zostaną przeprowadzone przy użyciu pakietu statystycznego dla nauk społecznych (SPSS) 22.0 (IBM, USA). Wszystkie wartości P będą dwustronne, a P <0,05 będzie uważane za wskazujące na istotność.

Oczekiwane rezultaty:

• Oczekujemy walidacji zastosowania IGT w warunkach pobierania narządów, aby pomóc chirurgowi pobierającemu w procesie podejmowania decyzji o przyjęciu przeszczepu wątroby do przeszczepu narządu miąższowego. To poszerzy jeszcze ograniczone uzbrojenie chirurga zajmującego się pobieraniem w celu oceny żywotności przeszczepu.
• Spodziewamy się zidentyfikować poziomy odcięcia IGT w różnych punktach czasowych po LT, które mogłyby przewidzieć rozwój EAD lub niepowodzenie przeszczepu. Ponadto spodziewamy się opisać klasy ryzyka dla rozwoju EAD poprzez ocenę nachylenia IGT od czasu pobrania narządów do dnia 7 po LT. Dzięki temu dodamy obiektywną miarę funkcji wątroby po LT, aby lepiej wykrywać EAD nie tylko na podstawie danych laboratoryjnych lub obserwacji klinicznych, oferując w ten sposób przydatne narzędzie lekarzom zajmującym się transplantacjami, zarządzającymi złożonymi scenariuszami klinicznymi, w których istnieje niepewność co do braku funkcji przeszczepu powrót do zdrowia. Nierozpoznany EAD lub niepowodzenie przeszczepu może prowadzić do opóźnionego wskazania do re-LT i śmierci biorcy z powodu przezwyciężenia powikłań.