Test clearance indocyanine Green při transplantaci jater (LivInG) (LivInG)

Transplantace jater (LT) je zlatým standardem léčby konečného stádia onemocnění jater. Úspěch LT a rozšíření lékařských stavů, které jsou úspěšně léčeny LT, způsobily rostoucí propast mezi dostupnými orgány a pacienty, kteří stále umírají, zatímco čekají na transplantovatelný orgán. Pokračují různé pokusy o zaplnění mezery, včetně dárcovství od živých dárců, rozdělených jater a využití „okrajových“ zemřelých dárců (např. starší dárci, steatotické štěpy, dárci po srdeční smrti atd.). Marginální štěpy nesou zvýšené riziko potransplantačního selhání, které je obtížné kvantifikovat. Přesto se spoléháme na hodnocení dárcovského chirurga na základě zkušeností. Ve vybraných případech lze použít jaterní biopsii, avšak omezení jaterních biopsií při hodnocení životaschopnosti štěpu jsou dobře známá a ve vědecké literatuře značně zpochybňována, a to do té míry, že je mnoho transplantačních jednotek používá pouze v několika vybraných případech. Přijetí objektivního měřítka životaschopnosti štěpu je vysoce žádoucí, aby se zabránilo transplantaci orgánů s vysokým rizikem selhání. Obdobně obnovení funkce orgánu po LT není měřeno pomocí objektivního testu. To je sledováno především laboratorními testy, v některých případech měřením produkce žluči a sledováním klinického vývoje stavu pacientů.

Test clearance indocyanine green clearance test (IGT) byl hodnocen jako prognostický marker u pacientů s pokročilou cirhózou nebo u pacientů čekajících na transplantaci jater. Kromě toho se používá jako marker portální hypertenze u pacientů s cirhózou, jako prognostický faktor na jednotkách intenzivní péče a běžně se používá jako součást předoperačního vyšetření před resekcí jater. Indocyaninová zeleň se podává nitrožilně, vychytává se téměř výhradně hepatocyty a nezpracovaná se vylučuje žlučovými cestami. Rychlost mizení z krevního řečiště se měří buď na vzorku krve (tj. míra retence 15 minut po injekci) nebo – nověji – pomocí pulsidenzitometrické metody (tj. rychlost mizení plazmy). Pomalejší rychlost mizení z plazmy (PDR) koreluje s horší funkcí jater. Byla hlášena hraniční hladina PDR > 14 %/min, která umožňuje bezpečné velké resekce jater.

Role IGT v LT nebyla dosud rozsáhle zkoumána, zejména pro hodnocení životaschopnosti štěpu během dárcovství. U dárce byla pozorována korelace mezi steatózou štěpu a IGT, zatímco u PDR <11 %/min byl hlášen zvýšený výskyt selhání štěpu. Naopak u příjemce existuje více důkazů, kdy IGT koreluje s výskytem komplikací po LT (hraniční hladina PDR pro zvýšené riziko komplikací po LT <12,85 %/min nebo ztráta štěpu a/nebo smrt pacienta <9,6 %/min). Korelace mezi změnami hodnot (tj. sklonem) IGT a obnovením funkce štěpu však dosud nebyla studována. Vzhledem k tomu, že nejnovější technologie umožňují měření PDR neinvazivně u lůžka, je tento parametr atraktivním doplňkem hodnocení jaterních funkcí. Současný stav techniky, pokud jde o tuto technologii, však zůstává na nízké úrovni důkazů a je nutné důkladné posouzení.

Hyfotéza a význam:

Předpokládáme, že identifikujeme hraniční úroveň IGT, abychom pomohli chirurgovi provádějícímu odběr v procesu rozhodování o přijetí orgánu, který má být použit pro LT. Za druhé, předpokládáme, že identifikujeme korelaci mezi hodnotami IGT a obnovením funkce orgánů po transplantaci.

Konkrétní cíl 1:

Identifikace IGT PDR cut-off úrovně, pod kterou se jaterní štěp nemá použít k transplantaci solidních orgánů.

Konkrétní cíl 2:

Identifikovat hraniční hladinu (úrovně) IGT, pod kterou je poškozeno zotavení orgánu po LT (časná dysfunkce aloštěpu). IGT bude měřena v různých časových bodech po LT: během anhepatické fáze, po reperfuzi, 1., 3. a 7. den. Každé měření v časovém bodě bude analyzováno na korelaci s časnou dysfunkcí aloštěpu (EAD). Definovat odlišné třídy rizika časné dysfunkce aloštěpu na základě sklonu hodnot IGT, počínaje IGT dárce a konče dnem 7 po LT.

Experimentální design Cíl 1:

Dárci orgánů budou spravováni v souladu s politikou Italského národního transplantačního centra (CNT) a současná studie nebude vyžadovat žádnou změnu standardní praxe. Indocyanin green 20 ml bude multiorgánovému dárci podán po příjezdu na operační sál řešitelem této studie. Rychlost mizení plazmy IGT bude měřena pomocí pulzní sensitometrické metody (LiMON System, Impulse Medical System, Mnichov, Německo – nebo alternativní/ekvivalentní zařízení) stejným výzkumníkem, zaznamenána a zajištěna ve speciálně navrženém „IGT Study Box“. Získaná hodnota nebude odhalena chirurgickému vyhledávacímu týmu, který provede operaci bez jakékoli odchylky od standardní praxe kvůli aktuální studii (tj. chirurgický tým oslepen).

S ohledem na naši současnou míru vyřazení 30 % jaterních štěpů v době odběru orgánů během let 2017 a 2018 očekáváme míru vyřazení 40 % u orgánů s hodnotou IGT nižší než 13 %/min (byla zvolena mezní hodnota z existující literatury) a míra vyřazení 20 % pro orgány s hodnotou IGT rovnou nebo vyšší než 13 %/min.

Výpočet síly pro cíl 1:

K dosažení 80% výkonu (alfa 0,05) je zapotřebí 162 procedur odběru orgánů.

Naše současná činnost se pohybuje mezi 60 a 70 odběry orgánů ročně a plánujeme dokončení zápisu za 30-32 měsíců.

Jakmile bude dokončeno 50% zařazení, bude provedena předběžná analýza, aby se porovnala hypotéza (hranice IGT <13 %/min pro životaschopnost jaterního štěpu) se skutečnými výsledky. Velikost studijního vzorku může být odpovídajícím způsobem upravena.

Transplantace jater bude probíhat podle našeho standardního protokolu a IGT PDR bude měřena pulsidenzitometrickou metodou v různých časových bodech:

• T.0(nula): během anhepatické fáze (při dokončení totální hepatektomie) k výpočtu potenciálního vymizení indocyaninové zeleně prostřednictvím nehepatálních mechanismů (hlavně extravazace v intersticiu, jak je známo z dostupné literatury). Míra anhepatického vymizení bude sloužit jako korekční faktor hodnot IGT, dokud příjemce nebude mít známky přetížení tekutinami > 10 l z hmotnosti před LT;
• T.LT: po dosažení hemodynamické stability po dobu alespoň jedné hodiny (obvykle po dokončení rekonstrukce žlučovodu).
• Měření IGT bude probíhat také po 24 hodinách (T.1) z LT a poté 3. den (T.3) a den 7 (T.7) po LT.

Všechny hodnoty IGT po LT budou zaznamenány do pacientova diagramu a budou přístupné klinickému personálu spravujícímu pacienta.

Příjemci LT obdrží zvláštní informovaný souhlas s účastí ve studii a bude vytvořen speciální leták informující pacienty o cílech studie, možnosti kdykoli odstoupit ze studie, možných vedlejších účincích souvisejících s indocyaninovou zelení a bez finančních důsledků ani pro pacienta ani pro výzkumníky.

Statistické analýzy: u deskriptivních analýz budou spojité proměnné prezentovány jako mediány plus mezikvartilní rozsahy a kategorické proměnné budou prezentovány jako procenta a frekvence. K ověření normálního rozdělení bude použit Kolmogorov-Smirnovův test.

Pro cíl 1: Studijní skupiny (rozdělené v závislosti na hodnotách IGT) budou porovnány pomocí Mann-Whitneyho U testu pro spojité proměnné; Pro kategorické proměnné bude použit Fisherův exaktní test. K identifikaci nezávislých rizikových faktorů spojených s přijetím dárce bude provedena jednorozměrná logistická regresní analýza. Proměnné s hodnotou P < 0,20 v jednorozměrné analýze budou zahrnuty do vícerozměrné logistické regresní analýzy prostřednictvím postupné metody vpřed; výsledky budou prezentovány jako poměry šancí (OR) s 95% intervalem spolehlivosti (CI). Křivky operačních charakteristik přijímače (ROC) budou vyneseny pro identifikaci nejlepší prahové hodnoty IGT pro diagnózu odmítnutí dárce. Mezní hodnoty budou měřeny pomocí nejvyššího Youdenova indexu (specifičnost + senzitivita - 1) získaného z ROC křivek.

Pro cíl 2: popisná statistika podle cíle 1. Kromě toho bude k identifikaci nezávislých rizikových faktorů spojených s časnou dysfunkcí aloštěpu (EAD) provedena jednorozměrná logistická regresní analýza. Proměnné s hodnotou P < 0,20 v jednorozměrné analýze budou zahrnuty do vícerozměrné logistické regresní analýzy prostřednictvím postupné metody vpřed; výsledky budou prezentovány jako poměry šancí (OR) s 95% intervalem spolehlivosti (CI). Křivky provozních charakteristik přijímače (ROC) budou vyneseny pro identifikaci nejlepší prahové hodnoty IGT pro diagnostiku EAD.

Mezní hodnoty budou měřeny pomocí nejvyššího Youdenova indexu (specifičnost + senzitivita - 1) získaného z ROC křivek.

Všichni pacienti budou sledováni až do smrti, selhání štěpu nebo poslední známé následné návštěvy. Přežití štěpu bude analyzováno pomocí Kaplan-Meierovy metody a skupinové srovnání bude provedeno pomocí log-rank testu. Statistické analýzy budou prováděny pomocí Statistical Package for the Social Science (SPSS) 22.0 (IBM, USA). Všechny hodnoty P budou dvoustranné a P<0,05 bude považováno za ukazatel významnosti.

Očekávané výsledky:

• Očekáváme, že ověříme použití IGT při získávání orgánů, abychom pomohli chirurgovi provádějícímu odběr v procesu rozhodování o přijetí jaterního štěpu k transplantaci solidních orgánů. Tím se rozšíří dosud omezené arzenál provádějícího chirurga pro hodnocení životaschopnosti štěpu.
• Očekáváme, že budeme identifikovat hraniční hladiny IGT v různých časových bodech po LT, které by mohly předpovědět vývoj EAD nebo selhání štěpu. Kromě toho očekáváme, že popíšeme rizikové třídy pro rozvoj EAD vyhodnocením sklonu IGT od doby odběru orgánu do 7. dne po LT. S tímto přidáme objektivní měření jaterních funkcí po LT, abychom lépe detekovali EAD nejen na základě laboratorních dat nebo klinického pozorování, a tak nabídneme užitečný nástroj transplantačním lékařům, kteří zvládají složité klinické scénáře, kde panuje nejistota ohledně nedostatečné funkce štěpu. zotavení. Nediagnostikovaná EAD nebo selhání štěpu může vést k opožděné indikaci re-LT a úmrtí příjemce v důsledku překonání komplikací.