Test di clearance del verde indocianina nel trapianto di fegato (LivInG) (LivInG)

Il trapianto di fegato (LT) è il trattamento gold standard per le malattie epatiche allo stadio terminale. Il successo della LT e l'espansione delle condizioni mediche trattate con successo con la LT, ha causato un crescente divario tra organi disponibili e pazienti che muoiono ancora in attesa di un organo trapiantato. Continuano a essere fatti vari tentativi per colmare il divario, tra cui donazioni da donatori vivi, fegati divisi e utilizzo di donatori deceduti "marginali" (ad es. donatori anziani, graft steatotici, donatori dopo morte cardiaca, ecc.). Gli innesti marginali comportano un aumentato rischio di fallimento post-trapianto che è difficile da quantificare. Tuttavia, ci affidiamo alla valutazione del chirurgo donatore basata sull'esperienza. In casi selezionati può essere utilizzata una biopsia epatica, tuttavia i limiti delle biopsie epatiche nella valutazione della vitalità del trapianto sono ben noti e ampiamente discussi nella letteratura scientifica, al punto da essere utilizzati solo in pochi casi selezionati da molte unità di trapianto. L'adozione di una misura obiettiva della vitalità del trapianto è altamente auspicabile per prevenire il trapianto di organi ad alto rischio di fallimento. Allo stesso modo, il recupero della funzione d'organo dopo il LT non viene misurato mediante un test oggettivo. Questo viene principalmente monitorato con test di laboratorio, in alcuni casi misurando la produzione di bile, e monitorando l'evoluzione clinica delle condizioni dei pazienti.

Il test di clearance del verde indocianina (IGT) è stato valutato come marcatore prognostico in pazienti con cirrosi avanzata o in attesa di trapianto di fegato. Inoltre, è utilizzato come marcatore di ipertensione portale nei pazienti cirrotici, come fattore prognostico nelle unità di terapia intensiva ed è comunemente utilizzato come parte del work-up preoperatorio prima delle resezioni epatiche. Il verde indocianina viene somministrato per via endovenosa, assorbito quasi esclusivamente dagli epatociti ed escreto non processato nei dotti biliari. Il tasso di scomparsa dal flusso sanguigno viene misurato su un campione di sangue (ad es. tasso di ritenzione 15 minuti dopo l'iniezione) o - più recentemente - con metodo pulsidensitometrico (es. tasso di scomparsa del plasma). Il tasso di scomparsa del plasma (PDR) più lento è correlato a una peggiore funzionalità epatica. È stato riportato che un livello cut-off di PDR >14%/min consente resezioni epatiche maggiori sicure.

Il ruolo dell'IGT nella LT non è stato ancora ampiamente studiato, in particolare per la valutazione della vitalità dell'innesto durante la donazione. È stata osservata una correlazione tra steatosi del trapianto e IGT nel donatore, mentre è stata segnalata un'aumentata incidenza di fallimento del trapianto con PDR<11%/min. Al contrario, ci sono più prove nel contesto del ricevente, con IGT correlato con l'insorgenza di complicanze post-LT (livello di cut-off PDR per un aumento del rischio di complicanze post-LT <12,85%/min o perdita del trapianto e/o morte del paziente di <9,6%/min). Tuttavia, non è stata ancora studiata una correlazione tra le variazioni dei valori (cioè la pendenza) dell'IGT e il recupero della funzione dell'innesto. Poiché la tecnologia recente consente di misurare la PDR in modo non invasivo al capezzale, questo parametro è un'interessante aggiunta alla valutazione della funzionalità epatica. Tuttavia, l'attuale stato dell'arte per quanto riguarda questa tecnologia rimane a un basso livello di evidenza ed è necessaria una valutazione approfondita.

Ipotesi e significato:

Ipotizziamo di identificare un livello di cut-off IGT per aiutare il chirurgo di recupero nel processo decisionale di accettare un organo da utilizzare per LT. In secondo luogo, ipotizziamo di identificare una correlazione tra i valori di IGT e il recupero della funzione d'organo post-trapianto.

Obiettivo specifico 1:

Identificare il livello cut-off dell'IGT PDR al di sotto del quale l'innesto di fegato non deve essere utilizzato per il trapianto di organi solidi.

Obiettivo specifico 2:

Identificare i livelli di cut-off dell'IGT al di sotto dei quali il recupero d'organo post-LT è compromesso (disfunzione precoce dell'allotrapianto). L'IGT sarà misurato in diversi momenti post-LT: durante la fase anepatica, post-riperfusione, nei giorni 1, 3 e 7. Ogni misurazione del punto temporale sarà analizzata per la correlazione con la disfunzione precoce dell'allotrapianto (EAD). Definire classi distinte di rischio di disfunzione precoce dell'allotrapianto in base alla pendenza dei valori di IGT, a partire dall'IGT del donatore, fino al giorno 7 post-LT.

Progetto sperimentale Obiettivo 1:

I donatori di organi saranno gestiti secondo la politica del Centro Nazionale Trapianti (CNT) italiano e lo studio in corso non richiederà alcuna modifica alla pratica standard. Il verde indocianina 20 ml verrà somministrato al donatore multiorgano all'arrivo in sala operatoria da un ricercatore di questo studio. Il tasso di scomparsa del plasma IGT sarà misurato utilizzando il metodo pulsideensitometrico (LiMON System, Impulse Medical System, Monaco, Germania - o dispositivo alternativo/equivalente) dallo stesso ricercatore, registrato e fissato all'interno di un "IGT Study Box" appositamente progettato. Il valore ottenuto non sarà rivelato al team di recupero chirurgico che eseguirà l'operazione senza alcuna deviazione dalla pratica standard a causa dello studio in corso (ad es. equipe chirurgica accecata).

Considerando il nostro attuale tasso di scarto del 30% di innesti di fegato al momento del prelievo degli organi negli anni 2017 e 2018, ci aspettiamo un tasso di scarto del 40% per gli organi con un valore IGT inferiore al 13%/min (è stato scelto il valore di cut-off dalla letteratura esistente) e un tasso di scarto del 20% per gli organi con un valore IGT uguale o superiore al 13%/min.

Calcolo della potenza per l'obiettivo 1:

Per raggiungere l'80% di potenza (alfa 0,05) sono necessarie 162 procedure di recupero degli organi.

La nostra attuale attività varia tra i 60 ei 70 prelievi di organi all'anno e prevediamo di completare l'arruolamento in 30-32 mesi.

L'analisi ad interim una volta completato l'arruolamento del 50% sarà effettuata per confrontare l'ipotesi (livello di cut-off dell'IGT <13%/min per la vitalità del trapianto di fegato) con i risultati effettivi. La dimensione del campione di studio potrebbe essere modificata di conseguenza.

Il trapianto di fegato avverrà secondo il nostro protocollo standard e l'IGT PDR sarà misurato con il metodo pulsidensitometrico in diversi punti temporali:

• T.0(zero): durante la fase anepatica (al completamento dell'epatectomia totale) per calcolare la potenziale scomparsa del verde indocianina tramite meccanismi non epatici (principalmente stravaso nell'interstizio come noto dalla letteratura disponibile). Il tasso di scomparsa anepatica servirà come fattore di correzione dei valori di IGT fino a quando il ricevente non avrà evidenza di sovraccarico di liquidi >10 L rispetto al peso pre-LT;
• T.LT: dopo aver ottenuto la stabilità emodinamica per almeno un'ora (di solito dopo il completamento della ricostruzione del dotto biliare).
• La misurazione dell'IGT avverrà anche dopo 24 ore (T.1) dal LT e successivamente il giorno 3 (T.3) e giorno 7 (T.7) dopo LT.

Tutti i valori IGT post-LT saranno registrati sulla cartella del paziente e saranno accessibili al personale clinico che gestisce il paziente.

I destinatari di LT riceveranno un consenso informato speciale per partecipare allo studio e verrà prodotto un opuscolo dedicato per informare i pazienti sugli obiettivi dello studio, sulla possibilità di ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento, sui possibili effetti collaterali legati al verde indocianina e nessuna implicazione finanziaria né per il paziente né per i ricercatori.

Analisi statistiche: per le analisi descrittive, le variabili continue saranno presentate come mediane più intervalli interquartili e le variabili categoriali come percentuali e frequenze. Il test di Kolmogorov-Smirnov sarà utilizzato per verificare una distribuzione normale.

Per Obiettivo 1: I gruppi di studio (divisi in base ai valori di IGT) saranno confrontati utilizzando il test U di Mann-Whitney per variabili continue; Per le variabili categoriali verrà utilizzato il test esatto di Fisher. Per identificare i fattori di rischio indipendenti associati all'accettazione del donatore, sarà condotta un'analisi di regressione logistica univariata. Le variabili con un valore P <0,20 nell'analisi univariata saranno incluse nell'analisi di regressione logistica multivariata tramite il metodo stepwise in avanti; i risultati saranno presentati come odds ratio (OR) con intervalli di confidenza al 95% (IC). Verranno tracciate curve caratteristiche operative del ricevitore (ROC) per identificare il miglior valore di soglia dell'IGT per la diagnosi di rifiuto del donatore. I valori di cut-off saranno misurati utilizzando l'indice Youden più alto (specificità + sensibilità - 1) ottenuto dalle curve ROC.

Per Obiettivo 2: statistiche descrittive come per Obiettivo 1. Inoltre, per identificare i fattori di rischio indipendenti associati alla disfunzione precoce dell'allotrapianto (EAD), verrà condotta un'analisi di regressione logistica univariata. Le variabili con un valore P <0,20 nell'analisi univariata saranno incluse nell'analisi di regressione logistica multivariata tramite il metodo stepwise in avanti; i risultati saranno presentati come odds ratio (OR) con intervalli di confidenza al 95% (IC). Le curve delle caratteristiche operative del ricevitore (ROC) saranno tracciate per identificare il miglior valore di soglia dell'IGT per la diagnosi di EAD.

I valori di cut-off saranno misurati utilizzando l'indice Youden più alto (specificità + sensibilità - 1) ottenuto dalle curve ROC.

Tutti i pazienti saranno seguiti fino alla morte, al fallimento del trapianto o all'ultima visita di follow-up nota. La sopravvivenza dell'innesto sarà analizzata utilizzando il metodo Kaplan-Meier e i confronti di gruppo saranno condotti utilizzando il log-rank test. Le analisi statistiche saranno eseguite utilizzando lo Statistical Package for the Social Science (SPSS) 22.0 (IBM, USA). Tutti i valori P saranno a due code e P<0,05 sarà considerato per indicare la significatività.

Risultati attesi:

• Ci aspettiamo di convalidare l'uso di IGT nel contesto del prelievo di organi per aiutare il chirurgo del prelievo nel processo decisionale di accettare un innesto di fegato per il trapianto di organi solidi. Ciò amplierà l'armamentario ancora limitato del chirurgo di recupero per la valutazione della vitalità dell'innesto.
• Ci aspettiamo di identificare i livelli di cut-off di IGT in momenti distinti dopo il LT che potrebbero predire lo sviluppo di EAD o fallimento del trapianto. Inoltre, ci aspettiamo di descrivere le classi di rischio per lo sviluppo di EAD valutando la pendenza dell'IGT dal momento del prelievo dell'organo al giorno 7 post-LT. Con questo, aggiungeremo una misura oggettiva della funzionalità epatica post-LT per rilevare meglio l'EAD non solo dai dati di laboratorio o dall'osservazione clinica, offrendo così uno strumento utile ai medici trapiantatori che gestiscono scenari clinici complessi in cui vi è incertezza riguardo alla mancanza di funzionalità dell'innesto recupero. L'EAD non diagnosticata o il fallimento del trapianto possono portare a un'indicazione ritardata per il re-LT e alla morte del ricevente a causa del superamento delle complicazioni.