Indocyanin Green Clearance Test vid levertransplantation (LivInG) (LivInG)

Levertransplantation (LT) är guldstandarden för behandling av leversjukdomar i slutstadiet. Framgången för LT och expansionen av medicinska tillstånd som framgångsrikt behandlas med LT, har orsakat en växande klyfta mellan tillgängliga organ och patienter som fortfarande dör i väntan på ett transplanterbart organ. Olika försök att fylla gapet fortsätter att göras, inklusive donation från levande donatorer, splittrade lever och utnyttjande av "marginella" avlidna donatorer (t. äldre donatorer, steatotiska transplantat, donatorer efter hjärtdöd, etc.). Marginaltransplantat medför en ökad risk för misslyckande efter transplantation som är svår att kvantifiera. Ändå förlitar vi oss på donatorkirurgens utvärdering baserat på erfarenhet. I utvalda fall kan en leverbiopsi användas, men begränsningarna för leverbiopsier vid bedömning av transplantatets livsduglighet är välkända och ifrågasatta i den vetenskapliga litteraturen, till den grad att de endast används i ett fåtal utvalda fall av många transplantationsenheter. Antagandet av ett objektivt mått på transplantatets livsduglighet är mycket önskvärt för att förhindra transplantation av organ med hög risk för misslyckande. På liknande sätt mäts inte återhämtningen av organfunktion efter LT med hjälp av ett objektivt test. Detta övervakas huvudsakligen med laboratorietester, i vissa fall mäter gallproduktionen och övervakning av den kliniska utvecklingen av patientens tillstånd.

Indocyanine green clearance test (IGT) har utvärderats som en prognostisk markör hos patienter med avancerad cirros eller som väntar på levertransplantation. Dessutom används det som en markör för portal hypertoni hos cirrospatienter, som en prognostisk faktor på intensivvårdsavdelningar och används vanligtvis som en del av den preoperativa upparbetningen före leverresektioner. Indocyaningrönt administreras intravenöst, tas upp nästan uteslutande av hepatocyter och utsöndras obearbetat i gallgångarna. Försvinnningshastigheten från blodomloppet mäts antingen på ett blodprov (dvs. retentionshastighet 15 minuter efter injektion) eller - på senare tid - med en pulsidensitometrisk metod (dvs. plasmaförsvinnande hastighet). Långsammare plasmaförsvinnandehastighet (PDR) korrelerar med sämre leverfunktion. En cut-off PDR-nivå på >14 %/min har rapporterats för att möjliggöra säkra större leverresektioner.

Rollen för IGT i LT har ännu inte undersökts utförligt, särskilt för bedömning av transplantatets livsduglighet under donation. En korrelation mellan transplantatsteatos och IGT hos donatorn har observerats, medan en ökad incidens av transplantatsvikt har rapporterats med PDR<11 %/min. Omvänt finns det fler bevis i mottagarmiljön, med IGT som korrelerar med förekomsten av post-LT-komplikationer (PDR-gränsvärde för ökad risk för post-LT-komplikationer på <12,85 %/min eller transplantatförlust och/eller patientdöd av <9,6 %/min). En korrelation mellan förändringarna i värdena (d.v.s. lutningen) av IGT och återhämtning av transplantatfunktion har dock inte studerats ännu. Eftersom den senaste tekniken gör att PDR kan mätas icke-invasivt vid sängkanten, är denna parameter ett attraktivt komplement till leverfunktionsbedömningen. Men den nuvarande senaste tekniken när det gäller denna teknik är fortfarande på en låg nivå av bevis och en noggrann bedömning krävs.

Hyfotes och betydelse:

Vi har en hypotes om att identifiera en IGT-gränsnivå för att hjälpa uttagningskirurgen i beslutsprocessen för att acceptera ett organ som ska användas för LT. För det andra antar vi att identifiera en korrelation mellan IGT-värden och återhämtning av organfunktion efter transplantation.

Specifikt mål 1:

För att identifiera IGT PDR-gränsnivån under vilken levertransplantatet inte ska användas för solid organtransplantation.

Specifikt mål 2:

För att identifiera IGT-gränsnivå(er) under vilka post-LT organåterhämtning är försämrad (tidig allotransplantatdysfunktion). IGT kommer att mätas vid olika tidpunkter efter LT: under den anhepatiska fasen, efter reperfusion, på dag 1, 3 och 7. Varje tidpunktsmätning kommer att analyseras för korrelation med tidig allograftdysfunktion (EAD). Att definiera distinkta klasser av risk för tidig allotransplantatdysfunktion baserat på lutningen av IGT-värdena, med början från donator-IGT, som slutar på dag 7 efter LT.

Experimentell design mål 1:

Organdonatorer kommer att hanteras enligt det italienska nationella transplantationscentrets (CNT) policy och den aktuella studien kommer inte att kräva någon förändring av standardpraxis. Indocyanin green 20 ml kommer att administreras till multiorgandonatorn vid ankomsten till operationssalen av en forskare i denna studie. IGT-plasmaförsvinnningshastigheten kommer att mätas med den pulsidensitometriska metoden (LiMON System, Impulse Medical System, München, Tyskland - eller alternativ/likvärdig enhet) av samma forskare, registrerad och säkrad i en specialdesignad "IGT Study Box". Det erhållna värdet kommer inte att avslöjas för det kirurgiska inhämtningsteamet som kommer att utföra operationen utan någon avvikelse från standardpraxis på grund av den aktuella studien (dvs. kirurgiskt team förblindat).

Med tanke på vår nuvarande kasseringsfrekvens på 30 % av levertransplantat vid tidpunkten för organhämtning under 2017 och 2018 år, förväntar vi oss en kasseringsfrekvens på 40 % för organ med ett IGT-värde som är lägre än 13 %/min (gränsvärdet valdes från befintlig litteratur) och en kasseringshastighet på 20 % för organ med ett IGT-värde lika med eller över 13 %/min.

Effektberäkning för mål 1:

162 organåtervinningsprocedurer krävs för att uppnå 80 % kraft (alfa 0,05).

Vår nuvarande aktivitet sträcker sig mellan 60 och 70 organhämtning per år och vi planerar att slutföra registreringen inom 30-32 månader.

Interimsanalys när 50 % registrering är klar kommer att utföras för att jämföra hypotesen (IGT-gränsvärde <13 %/min för levertransplantatviabilitet) med faktiska resultat. Studiens urvalsstorlek kan ändras i enlighet med detta.

Levertransplantation kommer att ske enligt vårt standardprotokoll och IGT PDR kommer att mätas med den pulsidensitometriska metoden vid olika tidpunkter:

• T.0(noll): under den anhepatiska fasen (vid fullbordad total hepatektomi) för att beräkna potentiellt försvinnande av indocyaningrönt via icke-hepatiska mekanismer (främst extravasation i interstitiet som känt från tillgänglig litteratur). Den anhepatiska försvinnandehastigheten kommer att fungera som en korrektionsfaktor för IGT-värden tills mottagaren har bevis på vätskeöverbelastning >10 L från sin vikt före LT;
• T.LT: efter att hemodynamisk stabilitet erhållits under minst en timme (vanligtvis efter avslutad gallgångsrekonstruktion).
• Mätning av IGT kommer att ske även efter 24 timmar (T.1) från LT och sedan på dag 3 (T.3) och dag 7 (T.7) efter LT.

Alla post-LT IGT-värden kommer att registreras på patientens diagram och kommer att vara tillgängliga för den kliniska personalen som hanterar patienten.

LT-mottagare kommer att få särskilt informerat samtycke för att delta i studien och en särskild broschyr kommer att tas fram för att informera patienter om studiens syfte, möjlighet att när som helst dra sig ur studien, möjliga biverkningar relaterade till indocyaningrönt och inga ekonomiska konsekvenser varken för patienten eller för forskarna.

Statistiska analyser: för de beskrivande analyserna kommer kontinuerliga variabler att presenteras som medianerna plus interkvartilintervall, och kategoriska variabler kommer att presenteras som procentsatser och frekvenser. Kolmogorov-Smirnov-testet kommer att användas för att verifiera en normalfördelning.

För mål 1: Studiegrupperna (uppdelade beroende på IGT-värden) kommer att jämföras med Mann-Whitneys U-test för kontinuerliga variabler; Fishers exakta test kommer att användas för kategoriska variabler. För att identifiera de oberoende riskfaktorer som är förknippade med donatoracceptans kommer en univariat logistisk regressionsanalys att genomföras. Variabler med ett P-värde på <0,20 i den univariata analysen kommer att inkluderas i den multivariata logistiska regressionsanalysen via den stegvisa metoden framåt; resultaten kommer att presenteras som oddskvoter (OR) med 95 % konfidensintervall (CI). Mottagarens operationskarakteristikkurvor (ROC) kommer att plottas för att identifiera det bästa IGT-tröskelvärdet för diagnos av donatorvägran. Cut-off-värden kommer att mätas med det högsta Youden-indexet (specificitet + sensitivitet - 1) erhållet från ROC-kurvorna.

För mål 2: beskrivande statistik enligt mål 1. Dessutom kommer en univariat logistisk regressionsanalys att genomföras för att identifiera de oberoende riskfaktorerna förknippade med tidig allograftdysfunktion (EAD). Variabler med ett P-värde på <0,20 i den univariata analysen kommer att inkluderas i den multivariata logistiska regressionsanalysen via den stegvisa metoden framåt; resultaten kommer att presenteras som oddskvoter (OR) med 95 % konfidensintervall (CI). Receiver operating characteristic (ROC)-kurvor kommer att plottas för att identifiera det bästa IGT-tröskelvärdet för diagnos av EAD.

Cut-off-värden kommer att mätas med det högsta Youden-indexet (specificitet + sensitivitet - 1) erhållet från ROC-kurvorna.

Alla patienter kommer att följas tills död, transplantatsvikt eller senaste kända uppföljningsbesök. Transplantatöverlevnad kommer att analyseras med Kaplan-Meier-metoden, och gruppjämförelser kommer att utföras med hjälp av log-rank test. Statistiska analyser kommer att utföras med hjälp av Statistical Package for the Social Science (SPSS) 22.0 (IBM, USA). Alla P-värden kommer att vara tvåsidiga och P<0,05 kommer att anses indikera signifikans.

Förväntade resultat:

• Vi förväntar oss att validera användningen av IGT vid organhämtning för att hjälpa kirurgen i beslutsprocessen att acceptera ett levertransplantat för solid organtransplantation. Detta kommer att utöka det ännu begränsade armamentarium för återvinningskirurgen för bedömning av transplantatets livsduglighet.
• Vi förväntar oss att identifiera cut-off-nivåer av IGT vid distinkta tidpunkter efter LT som kan förutsäga utvecklingen av EAD eller transplantatfel. Dessutom förväntar vi oss att beskriva riskklasser för utveckling av EAD genom att utvärdera lutningen för IGT från tidpunkten för organhämtning till dag 7 efter LT. Med detta kommer vi att lägga till ett objektivt mått på leverfunktionen efter LT för att bättre upptäcka EAD, inte bara genom laboratoriedata eller klinisk observation, och på så sätt erbjuda ett användbart verktyg för transplantationsläkare som hanterar komplexa kliniska scenarier där det finns osäkerhet angående brist på transplantatfunktion återhämtning. Odiagnostiserad EAD eller transplantatfel kan leda till försenad indikation för re-LT och mottagarens död på grund av att komplikationer övervinns.