Indocyanin Green Clearance Test i levertransplantasjon (LivInG) (LivInG)

Levertransplantasjon (LT) er gullstandardbehandlingen for leversykdommer i sluttstadiet. Suksessen til LT og utvidelsen av medisinske tilstander som er vellykket behandlet med LT, har forårsaket et økende gap mellom tilgjengelige organer og pasienter som fortsatt dør mens de venter på et transplanterbart organ. Ulike forsøk på å oppfylle gapet fortsetter å bli gjort, inkludert donasjon fra levende givere, delte lever og bruk av "marginale" avdøde givere (f. eldre donorer, steatotiske transplantater, donorer etter hjertedød, etc.). Marginale transplantater har en økt risiko for posttransplantasjonssvikt som er vanskelig å kvantifisere. Likevel stoler vi på donorkirurgens vurdering basert på erfaring. I utvalgte tilfeller kan en leverbiopsi brukes, men begrensningene til leverbiopsier i vurdering av transplantatets levedyktighet er velkjente og i stor grad stilt spørsmål ved i den vitenskapelige litteraturen, til det punktet at de bare brukes i få utvalgte tilfeller av mange transplantasjonsenheter. Vedtakelsen av et objektivt mål på transplantatets levedyktighet er svært ønskelig for å forhindre transplantasjon av organer med høy risiko for svikt. Tilsvarende blir ikke gjenoppretting av organfunksjon etter LT målt ved hjelp av en objektiv test. Dette overvåkes hovedsakelig med laboratorietester, i noen tilfeller måler galleproduksjonen, og overvåker den kliniske utviklingen av pasientens tilstand.

Indocyanine green clearance test (IGT) har blitt evaluert som en prognostisk markør hos pasienter med avansert cirrhose eller venter på levertransplantasjon. I tillegg brukes den som en markør for portal hypertensjon hos cirrhotiske pasienter, som en prognostisk faktor på intensivavdelinger og brukes ofte som en del av den preoperative opparbeidingen før leverreseksjoner. Indocyaningrønn administreres intravenøst, tas opp nesten utelukkende av hepatocytter og skilles ut ubearbeidet i gallegangene. Forsvinningshastigheten fra blodet måles enten på en blodprøve (dvs. retensjonshastighet 15 minutter etter injeksjon) eller - mer nylig - med en pulsidensitometrisk metode (dvs. plasma forsvinningshastighet). Langsommere plasmaforsvinningshastighet (PDR) korrelerer med dårligere leverfunksjon. Et cut-off PDR-nivå på >14 %/min er rapportert for å tillate sikre større leverreseksjoner.

Rollen til IGT i LT har ikke blitt undersøkt omfattende ennå, spesielt for vurdering av transplantatets levedyktighet under donasjon. En korrelasjon mellom transplantatsteatose og IGT hos donoren er observert, mens en økt forekomst av transplantatsvikt er rapportert med PDR<11 %/min. Motsatt er det mer bevis i mottakermiljøet, med IGT som korrelerer med forekomsten av post-LT-komplikasjoner (PDR-grenseverdi for økt risiko for post-LT-komplikasjoner på <12,85 %/min eller tap av transplantat og/eller pasientdød) på <9,6 %/min). En korrelasjon mellom endringene i verdiene (dvs. helningen) av IGT og gjenoppretting av graftfunksjon er imidlertid ikke studert ennå. Siden nyere teknologi gjør det mulig å måle PDR non-invasivt ved sengekanten, er denne parameteren et attraktivt tillegg til leverfunksjonsvurdering. Den nåværende toppmoderne når det gjelder denne teknologien forblir imidlertid på et lavt bevisnivå, og det kreves grundig vurdering.

Hyfotese og betydning:

Vi har en hypotese om å identifisere et IGT-grensenivå for å hjelpe uthentingskirurgen i beslutningsprosessen for å akseptere et organ som skal brukes til LT. For det andre antar vi å identifisere en korrelasjon mellom IGT-verdier og organfunksjonsgjenoppretting etter transplantasjon.

Spesifikt mål 1:

For å identifisere IGT PDR-grenseverdien under hvilket levertransplantatet ikke skal brukes til solid organtransplantasjon.

Spesifikt mål 2:

For å identifisere IGT-grenseverdi(er) under hvilke post-LT organgjenoppretting er svekket (tidlig allograft dysfunksjon). IGT vil bli målt på forskjellige tidspunkter etter LT: under den anhepatiske fasen, etter reperfusjon, på dag 1, 3 og 7. Hver tidspunktmåling vil bli analysert for korrelasjon med tidlig allograft dysfunksjon (EAD). Å definere distinkte klasser av risiko for tidlig allograft-dysfunksjon basert på hellingen av IGT-verdier, med start fra donor-IGT, og slutter på dag 7 etter LT.

Eksperimentell designmål 1:

Organdonorer vil bli administrert i henhold til det italienske nasjonale transplantasjonssenterets (CNT) policy, og den nåværende studien vil ikke kreve noen endring av standard praksis. Indocyanin green 20 ml vil bli administrert til multiorgandonoren ved ankomst til operasjonssalen av en forsker av denne studien. IGT-plasmaforsvinningsraten vil bli målt ved hjelp av den pulsidensitometriske metoden (LiMON System, Impulse Medical System, München, Tyskland - eller alternativ/tilsvarende enhet) av samme forsker, registrert og sikret inne i en spesialdesignet "IGT Study Box". Den oppnådde verdien vil ikke bli avslørt for det kirurgiske gjenfinningsteamet som vil utføre operasjonen uten avvik fra standard praksis på grunn av den nåværende studien (dvs. kirurgisk team blindet).

Tatt i betraktning vår nåværende kasseringsrate på 30 % av levertransplantater på tidspunktet for organuthenting i løpet av 2017 og 2018 år, forventer vi en kasseringsrate på 40 % for organer med en IGT-verdi lavere enn 13 %/min (grenseverdi ble valgt fra eksisterende litteratur) og en kasseringsrate på 20 % for organer med en IGT-verdi lik eller over 13 %/min.

Effektberegning for mål 1:

Det kreves 162 prosedyrer for organhenting for å oppnå 80 % kraft (alfa 0,05).

Vår nåværende aktivitet varierer mellom 60 og 70 organhentinger per år, og vi planlegger å fullføre påmeldingen i løpet av 30-32 måneder.

Midlertidig analyse når 50 % registrering er fullført, vil bli utført for å sammenligne hypotese (IGT cut-off nivå <13 %/min for levertransplantat levedyktighet) med faktiske resultater. Størrelsen på studieutvalget kan endres tilsvarende.

Levertransplantasjon vil finne sted i henhold til vår standardprotokoll og IGT PDR vil bli målt med den pulsidensitometriske metoden på forskjellige tidspunkter:

• T.0(null): under den anhepatiske fasen (ved fullføring av total hepatektomi) for å beregne potensiell forsvinning av indocyaningrønt via ikke-hepatiske mekanismer (hovedsakelig ekstravasasjon i interstitium som kjent fra tilgjengelig litteratur). Den anhepatiske forsvinningshastigheten vil tjene som en korreksjonsfaktor for IGT-verdier inntil mottakeren har bevis på væskeoverbelastning >10 L fra før-LT-vekten;
• T.LT: etter at hemodynamisk stabilitet er oppnådd i minst én time (vanligvis etter fullført rekonstruksjon av gallegangen).
• Måling av IGT vil også finne sted etter 24 timer (T.1) fra LT og deretter på dag 3 (T.3) og dag 7 (T.7) etter LT.

Alle post-LT IGT-verdier vil bli registrert på pasientens diagram og vil være tilgjengelige for det kliniske personalet som administrerer pasienten.

LT-mottakere vil motta et spesielt informert samtykke til å delta i studien, og det vil bli laget en dedikert brosjyre for å informere pasienter om studiemål, mulighet til å trekke seg fra studien når som helst, mulige bivirkninger relatert til indocyaningrønn og ingen økonomiske implikasjoner verken for pasient eller for forskerne.

Statistiske analyser: for de deskriptive analysene vil kontinuerlige variabler presenteres som medianene pluss interkvartile områder, og kategoriske variabler vil bli presentert som prosenter og frekvenser. Kolmogorov-Smirnov-testen vil bli brukt til å verifisere en normalfordeling.

For mål 1: Studiegruppene (delt avhengig av IGT-verdier) vil bli sammenlignet med Mann-Whitney U-testen for kontinuerlige variabler; Fishers eksakte test vil bli brukt for kategoriske variabler. For å identifisere de uavhengige risikofaktorene knyttet til donoraksept, vil en univariat logistisk regresjonsanalyse bli utført. Variabler med en P-verdi på <0,20 i den univariate analysen vil bli inkludert i den multivariate logistiske regresjonsanalysen via den fremadgående trinnvise metoden; resultatene vil bli presentert som oddsratio (OR) med 95 % konfidensintervall (CI). Mottakeroperasjonskarakteristikk (ROC) kurver vil bli plottet for å identifisere den beste IGT-terskelverdien for diagnosen donoravslag. Cut-off-verdier vil bli målt ved å bruke den høyeste Youden-indeksen (spesifisitet + sensitivitet - 1) oppnådd fra ROC-kurvene.

For mål 2: beskrivende statistikk i henhold til mål 1. I tillegg, for å identifisere de uavhengige risikofaktorene forbundet med tidlig allograft dysfunksjon (EAD), vil en univariat logistisk regresjonsanalyse bli utført. Variabler med en P-verdi på <0,20 i den univariate analysen vil bli inkludert i den multivariate logistiske regresjonsanalysen via den fremadgående trinnvise metoden; resultatene vil bli presentert som oddsratio (OR) med 95 % konfidensintervall (CI). Receiver operating characteristic (ROC) kurver vil bli plottet for å identifisere den beste IGT-terskelverdien for diagnosen EAD.

Cut-off-verdier vil bli målt ved å bruke den høyeste Youden-indeksen (spesifisitet + sensitivitet - 1) oppnådd fra ROC-kurvene.

Alle pasienter vil bli fulgt frem til død, graftsvikt eller siste kjente oppfølgingsbesøk. Transplantatoverlevelse vil bli analysert ved hjelp av Kaplan-Meier-metoden, og gruppesammenlikninger vil bli utført ved hjelp av log-rank test. Statistiske analyser vil bli utført ved bruk av Statistical Package for the Social Science (SPSS) 22.0 (IBM, USA). Alle P-verdier vil være to-halede, og P<0,05 vil bli vurdert for å indikere signifikans.

Forventede resultater:

• Vi forventer å validere bruken av IGT i innstillingen for organuthenting for å hjelpe uthentingskirurgen i beslutningsprosessen for å akseptere et levertransplantat for solid organtransplantasjon. Dette vil utvide det ennå begrensede armamentariumet til gjenfinningskirurgen for vurdering av transplantatets levedyktighet.
• Vi forventer å identifisere grenseverdier av IGT på forskjellige tidspunkter etter LT som kan forutsi utviklingen av EAD eller graftsvikt. I tillegg forventer vi å beskrive risikoklasser for utvikling av EAD ved å evaluere helningen til IGT fra tidspunktet for organuthenting til dag 7 etter LT. Med dette vil vi legge til et objektivt mål på leverfunksjon etter LT for å bedre oppdage EAD ikke bare ved laboratoriedata eller klinisk observasjon, og dermed tilby et nyttig verktøy for transplantasjonsleger som håndterer komplekse kliniske scenarier der det er usikkerhet angående mangel på graftfunksjon gjenoppretting. Udiagnostisert EAD eller graftsvikt kan føre til forsinket indikasjon for re-LT og mottakerens død på grunn av overvinnende komplikasjoner.