Indocyaningrün-Clearance-Test bei der Lebertransplantation (LivInG) (LivInG)

Die Lebertransplantation (LT) ist der Goldstandard für die Behandlung von Lebererkrankungen im Endstadium. Der Erfolg von LT und die Zunahme von Krankheiten, die erfolgreich mit LT behandelt werden, hat zu einer wachsenden Kluft zwischen verfügbaren Organen und Patienten geführt, die immer noch sterben, während sie auf ein transplantierbares Organ warten. Es werden weiterhin verschiedene Versuche unternommen, die Lücke zu schließen, darunter die Spende von Lebendspendern, Spaltleber und die Verwendung von "marginalen" verstorbenen Spendern (z. ältere Spender, steatotische Transplantate, Spender nach Herztod usw.). Randtransplantate bergen ein erhöhtes Risiko für ein Versagen nach der Transplantation, das schwer zu quantifizieren ist. Wir verlassen uns jedoch auf die erfahrungsbasierte Beurteilung des Spenderchirurgen. In ausgewählten Fällen kann eine Leberbiopsie verwendet werden, jedoch sind die Grenzen von Leberbiopsien bei der Beurteilung der Lebensfähigkeit von Transplantaten bekannt und werden in der wissenschaftlichen Literatur ausführlich hinterfragt, so dass sie von vielen Transplantationseinheiten nur in wenigen ausgewählten Fällen verwendet werden. Die Anwendung eines objektiven Maßes für die Lebensfähigkeit des Transplantats ist sehr wünschenswert, um zu verhindern, dass Organe mit einem hohen Ausfallrisiko transplantiert werden. Ebenso wird die Erholung der Organfunktion nach LT nicht durch einen objektiven Test gemessen. Dies wird hauptsächlich durch Labortests überwacht, in einigen Fällen wird die Gallenproduktion gemessen und die klinische Entwicklung des Zustands des Patienten überwacht.

Der Indocyaningrün-Clearance-Test (IGT) wurde als prognostischer Marker bei Patienten mit fortgeschrittener Zirrhose oder Patienten, die auf eine Lebertransplantation warten, evaluiert. Darüber hinaus wird es als Marker für portale Hypertension bei Zirrhosepatienten, als Prognosefaktor auf Intensivstationen und häufig als Teil der präoperativen Abklärung vor Leberresektionen verwendet. Indocyaningrün wird intravenös verabreicht, fast ausschließlich von Hepatozyten aufgenommen und unverarbeitet in den Gallengängen ausgeschieden. Die Verschwindungsrate aus dem Blutkreislauf wird entweder an einer Blutprobe (d. h. Retentionsrate 15 Minuten nach der Injektion) oder – neuerdings – mit einem pulsidensitometrischen Verfahren (d. h. Plasmaverschwindungsrate). Eine langsamere Plasmaverschwindungsrate (PDR) korreliert mit einer schlechteren Leberfunktion. Es wurde berichtet, dass ein Cut-off-PDR-Wert von > 14 %/min sichere große Leberresektionen ermöglicht.

Die Rolle von IGT bei LT wurde noch nicht umfassend untersucht, insbesondere für die Beurteilung der Lebensfähigkeit des Transplantats während der Spende. Beim Spender wurde eine Korrelation zwischen Transplantatsteatose und IGT beobachtet, während bei PDR < 11 %/min über eine erhöhte Inzidenz von Transplantatversagen berichtet wurde. Umgekehrt gibt es mehr Evidenz in der Empfängerumgebung, wobei IGT mit dem Auftreten von Post-LT-Komplikationen korreliert (PDR-Grenzwert für erhöhtes Risiko von Post-LT-Komplikationen von < 12,85 %/min oder Transplantatverlust und/oder Patiententod von < 9,6 %/min). Eine Korrelation zwischen den Änderungen der Werte (d. h. der Steigung) von IGT und der Wiederherstellung der Transplantatfunktion wurde jedoch noch nicht untersucht. Da die neueste Technologie die nicht-invasive Messung der PDR am Krankenbett ermöglicht, ist dieser Parameter eine attraktive Ergänzung zur Beurteilung der Leberfunktion. Allerdings ist der aktuelle Stand der Technik bezüglich dieser Technologie nach wie vor auf einem niedrigen Evidenzniveau und es bedarf einer gründlichen Bewertung.

Hypothese und Bedeutung:

Wir stellen die Hypothese auf, einen IGT-Grenzwert zu identifizieren, um den Entnahmechirurgen bei der Entscheidungsfindung zu unterstützen, ein Organ für die LT zu verwenden. Zweitens stellen wir die Hypothese auf, eine Korrelation zwischen IGT-Werten und der Wiederherstellung der Organfunktion nach der Transplantation zu identifizieren.

Spezifisches Ziel 1:

Identifizierung des IGT-PDR-Grenzwerts, unterhalb dessen das Lebertransplantat nicht für die Transplantation solider Organe verwendet werden darf.

Spezifisches Ziel 2:

Identifizierung von IGT-Grenzwerten, unterhalb derer die Organregeneration nach LT beeinträchtigt ist (frühe Allotransplantat-Dysfunktion). IGT wird zu verschiedenen Zeitpunkten nach LT gemessen: während der anhepatischen Phase, nach der Reperfusion, an Tag 1, 3 und 7. Jede Zeitpunktmessung wird auf Korrelation mit früher Allotransplantat-Dysfunktion (EAD) analysiert. Um verschiedene Risikoklassen für eine frühe Allotransplantat-Dysfunktion zu definieren, basierend auf der Steigung der IGT-Werte, beginnend mit dem Spender-IGT, endend am Tag 7 nach LT.

Experimentelles Design Ziel 1:

Organspender werden gemäß den Richtlinien des italienischen Nationalen Transplantationszentrums (CNT) behandelt, und die aktuelle Studie erfordert keine Änderung der Standardpraxis. Indocyaningrün 20 ml wird dem Multiorganspender bei Ankunft im Operationssaal von einem Forscher dieser Studie verabreicht. Die Rate des Verschwindens von IGT-Plasma wird mit der pulsidensitometrischen Methode (LiMON-System, Impulse Medical System, München, Deutschland – oder ein alternatives/äquivalentes Gerät) von demselben Forscher gemessen, aufgezeichnet und in einer speziell entwickelten „IGT-Studienbox“ aufbewahrt. Der erhaltene Wert wird dem chirurgischen Bergungsteam, das die Operation aufgrund der aktuellen Studie (d. h. OP-Team verblindet).

Unter Berücksichtigung unserer aktuellen Verwerfungsrate von 30 % der Lebertransplantate zum Zeitpunkt der Organentnahme in den Jahren 2017 und 2018 erwarten wir eine Verwerfungsrate von 40 % für Organe mit einem IGT-Wert unter 13 %/min (es wurde ein Cut-off-Wert gewählt aus vorhandener Literatur) und eine Verwerfungsrate von 20 % für Organe mit einem IGT-Wert von 13 %/min oder mehr.

Leistungsberechnung für Ziel 1:

162 Organentnahmeverfahren sind erforderlich, um eine Leistung von 80 % (alpha 0,05) zu erreichen.

Unsere derzeitige Aktivität liegt zwischen 60 und 70 Organentnahmen pro Jahr und wir planen, die Rekrutierung in 30-32 Monaten abzuschließen.

Sobald 50 % der Rekrutierung abgeschlossen sind, wird eine Zwischenanalyse durchgeführt, um die Hypothese (IGT-Grenzwert < 13 %/min für die Lebensfähigkeit des Lebertransplantats) mit den tatsächlichen Ergebnissen zu vergleichen. Die Stichprobengröße der Studie kann entsprechend geändert werden.

Die Lebertransplantation wird gemäß unserem Standardprotokoll durchgeführt und die IGT PDR wird mit der pulsidensitometrischen Methode zu verschiedenen Zeitpunkten gemessen:

• T.0 (Null): während der anhepatischen Phase (nach Abschluss der vollständigen Hepatektomie), um das mögliche Verschwinden von Indocyaningrün über nicht-hepatische Mechanismen (hauptsächlich Extravasation im Interstitium, wie aus der verfügbaren Literatur bekannt) zu berechnen. Die Rate des anhepatischen Verschwindens dient als Korrekturfaktor für die IGT-Werte, bis der Empfänger Anzeichen einer Flüssigkeitsüberladung > 10 l von seinem Gewicht vor der LT hat;
• T.LT: nachdem die hämodynamische Stabilität für mindestens eine Stunde erreicht wurde (normalerweise nach Abschluss der Gallengangsrekonstruktion).
• Die IGT-Messung findet auch nach 24 Stunden (T.1) ab LT und dann am 3. Tag (T.3) statt. und Tag 7 (T.7) nach LT.

Alle Post-LT-IGT-Werte werden in der Patientenakte aufgezeichnet und sind für das klinische Personal, das den Patienten verwaltet, zugänglich.

LT-Empfänger erhalten eine spezielle Einverständniserklärung zur Teilnahme an der Studie und es wird eine spezielle Broschüre erstellt, um die Patienten über die Studienziele, die Möglichkeit, jederzeit aus der Studie auszuscheiden, mögliche Nebenwirkungen im Zusammenhang mit Indocyaningrün und keine finanziellen Auswirkungen für die zu informieren Patienten noch für die Forscher.

Statistische Analysen: Für die deskriptiven Analysen werden kontinuierliche Variablen als Mediane plus Interquartilsspanne und kategoriale Variablen als Prozentsätze und Häufigkeiten dargestellt. Der Kolmogorov-Smirnov-Test wird verwendet, um eine Normalverteilung zu überprüfen.

Zu Ziel 1: Die Studiengruppen (aufgeteilt nach IGT-Werten) werden mit dem Mann-Whitney-U-Test für kontinuierliche Variablen verglichen; Für kategoriale Variablen wird der exakte Fisher-Test verwendet. Um die mit der Spenderakzeptanz verbundenen unabhängigen Risikofaktoren zu identifizieren, wird eine univariate logistische Regressionsanalyse durchgeführt. Variablen mit einem P-Wert von <0,20 in der univariaten Analyse werden in die multivariate logistische Regressionsanalyse über die schrittweise Vorwärtsmethode aufgenommen; die Ergebnisse werden als Odds Ratios (ORs) mit 95 % Konfidenzintervallen (CIs) dargestellt. Receiver Operating Characteristic (ROC)-Kurven werden aufgezeichnet, um den besten IGT-Schwellenwert für die Diagnose der Spenderverweigerung zu identifizieren. Cut-Off-Werte werden unter Verwendung des höchsten Youden-Index (Spezifität + Sensitivität – 1) gemessen, der aus den ROC-Kurven erhalten wird.

Für Ziel 2: deskriptive Statistik gemäß Ziel 1. Darüber hinaus wird eine univariate logistische Regressionsanalyse durchgeführt, um die unabhängigen Risikofaktoren im Zusammenhang mit einer frühen Allograft-Dysfunktion (EAD) zu identifizieren. Variablen mit einem P-Wert von <0,20 in der univariaten Analyse werden in die multivariate logistische Regressionsanalyse über die schrittweise Vorwärtsmethode aufgenommen; die Ergebnisse werden als Odds Ratios (ORs) mit 95 % Konfidenzintervallen (CIs) dargestellt. Receiver Operating Characteristic (ROC)-Kurven werden aufgezeichnet, um den besten IGT-Schwellenwert für die Diagnose von EAD zu identifizieren.

Cut-Off-Werte werden unter Verwendung des höchsten Youden-Index (Spezifität + Sensitivität – 1) gemessen, der aus den ROC-Kurven erhalten wird.

Alle Patienten werden bis zum Tod, Transplantatversagen oder dem letzten bekannten Nachsorgebesuch nachbeobachtet. Das Transplantatüberleben wird mit der Kaplan-Meier-Methode analysiert, und Gruppenvergleiche werden mit dem Log-Rank-Test durchgeführt. Statistische Analysen werden mit dem Statistical Package for the Social Science (SPSS) 22.0 (IBM, USA) durchgeführt. Alle P-Werte sind zweiseitig und P < 0,05 wird als Signifikanz angesehen.

Erwartete Ergebnisse:

• Wir erwarten, die Verwendung von IGT im Rahmen der Organentnahme zu validieren, um den Entnahmechirurgen bei der Entscheidungsfindung zur Annahme eines Lebertransplantats für eine solide Organtransplantation zu unterstützen. Dies wird das noch begrenzte Rüstzeug des Bergungschirurgen zur Beurteilung der Transplantatlebensfähigkeit erweitern.
• Wir gehen davon aus, zu bestimmten Zeitpunkten nach LT Cut-Off-Spiegel von IGT zu identifizieren, die die Entwicklung von EAD oder Transplantatversagen vorhersagen könnten. Darüber hinaus erwarten wir, Risikoklassen für die Entwicklung von EAD zu beschreiben, indem wir die Steigung der IGT vom Zeitpunkt der Organentnahme bis zum 7. Tag nach LT bewerten. Damit werden wir eine objektive Messung der Leberfunktion nach LT hinzufügen, um EAD nicht nur anhand von Labordaten oder klinischer Beobachtung besser zu erkennen, und bieten somit Transplantationsärzten ein nützliches Werkzeug, das komplexe klinische Szenarien verwaltet, in denen Unsicherheit hinsichtlich fehlender Transplantatfunktion besteht Erholung. Nicht diagnostizierte EAD oder Transplantatversagen können zu einer verzögerten Indikation für eine erneute LT und zum Tod des Empfängers aufgrund der Überwindung von Komplikationen führen.