胰腺内镜下引流术对不可切除胰腺癌胰腺外分泌功能的影响 (DEPARA)

在我们小组最近的一项研究中，13 名患有无法切除的胰头癌和 PEI 的患者被随机分为 2 组（胆胰支架与胆道支架），显示胰腺外分泌功能有统计学意义的改善有利于胆胰引流（绝对增加 13C-CRR 23.75% (CI 9.62, 31.74%) vs -1.92% (CI -4.17, 13.92%) p=0.015)。 所有接受胰腺引流的患者均显示胰腺功能和营养参数正常化。

一项随机临床试验正在无法切除的胰腺癌患者中进行，以评估胰腺支架置入术通过解除主胰管阻塞改善胰腺分泌的有效性，从而改善消化、营养状况和患者生存率。

假设：

对于需要内镜胆管引流的无法切除的胰腺癌患者，使用胰腺支架的经乳头胰腺引流与胰腺功能、营养状况、消化不良症状和生活质量的显着改善有关。

目的：

探讨胰管经乳头引流术对不可切除胰腺癌患者胰腺外分泌功能、营养状况、消化不良症状和生活质量的影响。

方法：

根据 NCCN 标准诊断为不可切除胰腺癌的患者，由于存在梗阻性黄疸 (>3mg/dL)，有进行内镜逆行胰胆管造影术 (ERCP) 的指征。

变量：

以下变量将记录在专用的病例报告表 (CRF) 中。 所有这些措施都是晚期 PDAC 患者标准检查的一部分，并被认为是良好的临床实践。

• 与患者相关：性别、种族、诊断时的年龄 显着合并症：慢性肾功能衰竭、慢性心力衰竭或需要氧气治疗的呼吸功能不全

微型营养评估 (MNA) 评分。 MNA 评分主要为老年患者开发，已成功用于 PreMiO 研究（Prevalence of malnutrition in patients at first medical oncology visit），以确定癌症患者在首次肿瘤内科就诊时营养不良或营养不良的风险：

1. 0-7分：营养不良
2. 8-11分：有营养不良的风险

3. 12-14 分：正常营养状态 肌肉减少症评分（SARC-F 评分） 恶病质 [过去 6 个月体重减轻 >5% 或如果 IMC<20kg/m2 体重减轻 >2%] 厌食/恶病质治疗的 12 项功能评估 厌食/恶病质子量表 (FAACT-A/CS-12) 性能状态-ECOG 欧洲癌症研究和治疗组织 (EORTC) QLQ-PAN26 量表 (22) 胆道、十二指肠或胰腺支架 诊断日期、访视 1、访视 2 （2 周）、第 3 次访问（3 个月）、第 4 次访问（6 个月）和随访死亡/失访。

   检查第三个月和第六个月化疗方案的生存情况

   • 肿瘤相关：通过内窥镜超声、CT 或磁共振成像（头部、身体或尾部）根据国家综合癌症网络 (NCCN) 标准分期记录的肿瘤部位

   • 营养参数：C-反应蛋白、总蛋白、白蛋白、胆固醇、铁、转铁蛋白、铁蛋白、镁、锌 空腹血糖、糖化血红蛋白

   • 胰腺功能和治疗：PEI 将定义为粪便弹性蛋白酶-1 <200 mcg/g 的水平；胰酶替代疗法 (PERT)、开始 PERT 的日期、每日服用 PERT 的剂量 糖尿病 (DM)、DM 诊断日期、DM 类型、DM 治疗

   • 治疗相关（内窥镜手术）：ERCP 将由内窥镜专家在深度镇静下进行。 在胆道引流之前，将对所有病例进行内窥镜胆道括约肌切开术。 将使用部分或完全覆盖的直径为 10mm 的自膨胀金属胆道支架（Wallstent RX 胆道支架系统，波士顿科学公司，马尔堡，马萨诸塞州，美国）。 将选择支架长度以覆盖胆道狭窄的长度。 在分配给胰腺引流的患者中，将使用塑料胰腺 7 至 10Fr 直支架（AdvanixTM 和 NaviFlexTM RX 胰腺输送系统，波士顿科学公司，马尔堡，马萨诸塞州，美国）。 将选择支架长度以覆盖胰腺狭窄的长度。 如果需要，将在胰腺引流前进行胰腺括约肌切开术。

   研究期 根据地方伦理委员会的批准，计划从 2023 年 2 月开始招募，一直持续到 2023 年 11 月，或者直到达到计划的功效计算。

   干预说明（就诊时间表） 胰头腺癌患者将使用计算机生成的总随机化方法随机分配到胆管支架置入组和胆胰支架置入组。 随机化过程将由一位不会参与患者随访的合作研究人员进行 筛选访问（住院病房） 在诊断出局部晚期或转移性胰头腺癌后，负责研究的研究人员将评估纳入和排除标准，并将向患者解释研究并提供知情同意书。

   访问 1（纳入和排除标准评估、IC 签名、基线数据收集）

   在签署同意书和收集基线数据后，所有患者将进行营养参数和 FE-1 测试的完整分析。 将评估营养分数和生活质量分数。 然后，他们将被随机分配到胆胰支架组或胆道支架组。 在方案分析中，随机分配至第一组未实现胰腺插管的患者将被纳入胆管支架组。 胆道插管失败的患者将被排除在外，因为他们需要其他胆道引流技术。

   第 2 次访视（ERCP 后 2 周）将重新确定 FE-1。 对于粪便中弹性蛋白酶浓度 <100 µg/g 的患者，将根据临床指南和标准临床实践（主餐 70,000 U.Ph.，次餐 35,000 U.Ph.）进行替代酶治疗。

   第 3 次就诊（ERCP 后 3 个月） 将对营养参数进行新的分析。 将分析营养评分和生活质量量表。

   第 4 次访视（ERCP 后 6 个月） 将对营养参数进行新的分析。 同样，将评估营养和生活质量量表。 研究的药物治疗 将记录胰酶替代治疗的使用以及关于所采用的化疗方案的数据。

   统计分析 数据将以绝对数量或百分比表示，它们各自的平均值和标准差、中值和四分位距作为它们分布的函数。

   定性变量将通过卡方检验或 Fisher 精确检验（视情况而定）在两组之间进行比较。

   连续变量将使用独立样本的 Mann Whitney U 检验进行比较。

   将创建逻辑回归模型以了解哪些因素与 IPE 的发展独立相关（肿瘤大小、肿瘤分期、主胰管扩张、胰腺实质萎缩）。

   将进行 Cox 比例风险分析以比较两个治疗组的生存率。

   <0.05 的值将被视为具有统计显着性。根据数据保护法，数据收集完成后，所有数据都将是匿名的，尊重参与对象的机密性。 所有分析都将在 STATA 16（德克萨斯州 Statacorp LLC）中进行。

   功效大小计算 基于我们初步研究的数据，该研究包括 20 名患有不可切除胰头腺癌的患者，其中显示两个治疗组之间 96mcg/g (SD=151) 的 FE-1 测试差异。 假设 alpha 误差 = 0.05 和 80% 效力，则每个治疗组需要包括 39 名患者。 考虑到病理学的性质，可能有 5% 的损失，因此估计的总样本量为 82 名患者。

   讨论 鉴于关于该主题的总体科学数据稀少，研究人员设计了一项临床试验，以解决胰腺支架对胰腺分泌、营养状况和无法切除的晚期 PDAC 患者生存的影响。 DEPARA 将是第一个旨在调查胰腺支架是否对这些患者的营养状况和生存产生积极影响的针对性研究。