Haiman endoskooppisen tyhjennyksen vaikutus eksokriiniseen haiman toimintaan leikkauttamattomassa haimasyövässä (DEPARA)

Ryhmämme äskettäin tekemässä tutkimuksessa 13 potilasta, joilla oli ei-leikkauskelvoton haiman pään syöpä ja PEI, satunnaistettiin kahteen ryhmään (biliopankreaattistentti vs. sappistentti), mikä osoitti tilastollisesti merkitsevää parannusta eksokriinisen haiman toiminnassa sappihaiman drenaation hyväksi (absoluuttinen lisäys 13C-CRR 23,75 % (CI 9,62, 31,74 %) vs -1,92 % (CI -4,17, 13,92 %), p = 0,015). Kaikilla potilailla, joille tehtiin haimapoisto, haiman toiminta ja ravitsemusparametrit normalisoituivat.

Parhaillaan tehdään satunnaistettu kliininen tutkimus potilailla, joilla on ei-leikkauskelvoton haimasyöpä, jotta voidaan arvioida haiman stentin asennuksen tehokkuutta haiman erityksen parantamisessa poistamalla päähaimatiehyen tukkeuma ja siten parantamalla ruoansulatusta, ravitsemustilaa ja siten potilaan eloonjäämistä.

HYPOTEESI:

Transpapillaarinen haiman drenaatio haimastentillä liittyy haiman toiminnan, ravitsemustilan, ruoansulatushäiriön oireiden ja elämänlaadun merkittävään paranemiseen potilailla, joilla on ei-leikkattava haiman adenokarsinooma ja jotka tarvitsevat endoskooppista sappitiehyenpoistoa.

TAVOITE:

Tutkia haimatiehyen transpapillaarisen vedenpoiston vaikutusta eksokriiniseen haiman toimintaan, ravitsemustilaan, ruoansulatushäiriön oireisiin ja elämänlaatuun potilailla, joilla on ei-leikkattava haimaadenokarsinooma.

MENETELMÄT:

Potilaat, joilla on diagnosoitu NCCN-kriteerien mukaan leikkaamaton haiman adenokarsinooma, joilla on viitteitä endoskooppisen retrogradisen kolangiopankreatografian (ERCP) suorittamisesta obstruktiivisen keltaisuuden vuoksi (> 3 mg/dl).

MUUTTUJAT:

Seuraavat muuttujat tallennetaan erityiseen tapausraporttilomakkeeseen (CRF). Kaikki nämä toimenpiteet ovat osa edistyneiden PDAC-potilaiden standardityötä ja niitä pidetään hyvänä kliinisenä käytäntönä.

• Potilaaseen liittyvät: Sukupuoli, rotu, ikä diagnoosin yhteydessä Merkittävät liitännäisongelmat: krooninen munuaisten vajaatoiminta, krooninen sydämen vajaatoiminta tai happihoitoa vaativa hengitysvajaus

Mini-Nutritional Assessment (MNA) -pisteet. Pääasiassa iäkkäille potilaille kehitettyä MNA-pistemäärää käytettiin menestyksekkäästi PreMiO-tutkimuksessa (aliravitsemuksen esiintyvyys potilailla ensimmäisellä lääketieteellisellä onkologiakäynnillä) aliravitsemuksen tai aliravitsemuksen riskin tunnistamiseksi syöpäpotilailla heidän ensimmäisellä lääketieteellisellä onkologialla:

1. 0-7 pistettä: Aliravittu
2. 8-11 pistettä: Aliravitsemusriski

3. 12-14 pistettä: Normaali ravitsemustila Sarkopenia-pisteet (SARC-F-pisteet) Kakeksia [painonpudotus >5 % viimeisen 6 kuukauden aikana tai painonpudotus >2 %, jos IMC<20kg/m2] 12 kohdan toiminnallinen arviointi anoreksiasta/kakeksiaterapiasta anoreksia /kakeksia-alaasteikko (FAACT-A/CS-12) Performance Status-ECOG Euroopan syöväntutkimus- ja hoitojärjestö (EORTC) QLQ-PAN26-asteikko (22) Sappi-, pohjukaissuolen tai haiman stentti Diagnoosin päivämäärä, käynti 1, käynti 2 (2 viikkoa), käynti 3 (3 kuukautta), käynti 4 (6 kuukautta) ja kuolema/menetys seurannasta .

   Tarkista eloonjääminen kolmannen ja kuudennen kuukauden kemoterapia-ohjelmalla

   • Kasvaimeen liittyvä: Kasvainkohta on dokumentoitu endoskooppisella ultraäänellä, CT:llä tai magneettikuvauksella (pää, vartalo tai häntä). Vaihe kansallisen kattavan syöpäverkoston (NCCN) kriteerien mukaisesti

   • Ravitsemusparametrit: C-reaktiivinen proteiini, kokonaisproteiini, albumiini, kolesteroli, rauta, transferriini, ferritiini, magnesium, sinkki Veren paastoglukoosi, glykoitunut hemoglobiini

   • Haiman toiminta ja hoito: PEI määritellään ulosteen elastaasi-1:n tasoilla <200 mcg/g; haiman entsyymikorvaushoito (PERT), PERT:n aloituspäivämäärä, päivittäin otettava PERT-annos Diabetes mellitus (DM), DM-diagnoosin päivämäärä, DM-tyyppi, DM-hoito

   • Hoitoon liittyvä (endoskooppinen toimenpide): Asiantuntevat endoskooppilääkärit suorittavat ERCP:n syvän sedaatiossa. Endoskooppinen sapen sphincterotomia tehdään kaikissa tapauksissa ennen sapen poistoa. Käytetään osittain tai kokonaan peitettyjä itselaajenevia metallisten sappistenttejä, joiden halkaisija on 10 mm (Wallstent RX biliary Stent System, Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, USA). Stentin pituus valitaan siten, että se kattaa sapen ahtauman pituuden. Potilailla, joille on osoitettu haiman poisto, käytetään muovisia haiman 7–10 Fr suoria stenttejä (AdvanixTM ja NaviFlexTM RX Pancreatic Delivery System, Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, USA). Stentin pituus valitaan niin, että se kattaa haimastenoosin pituuden. Haiman sfinkterotomia tehdään tarvittaessa ennen haiman tyhjennystä.

   OPINTAKAUSI Paikallisten eettisten toimikuntien hyväksynnästä riippuen ilmoittautumisen on suunniteltu alkavan helmikuusta 2023 ja kestävän marraskuuhun 2023 asti tai kunnes suunniteltu teholaskenta on saavutettu.

   TOIMENPITEEN KUVAUS (KÄYNTIEN AIKATAULU) Potilaat, joilla on haiman pään adenokarsinooma, satunnaistetaan sappistentin sijoitukseen verrattuna sappihaiman stentin asettamiseen käyttämällä tietokoneella luotua kokonaissatunnaistusmenetelmää. Satunnaistusprosessin suorittaa yksi yhteistyössä olevista tutkijoista, joka ei osallistu potilaiden seurantaan Seulontakäynti (sairaalayksikkö) Paikallisesti edenneen tai metastaattisen haiman pään adenokarsinooman diagnoosin jälkeen tutkimuksesta vastaava tutkija arvioi mukaanotto- ja poissulkemiskriteerit ja antaa potilaille selvityksen tutkimuksesta ja tietoisen suostumuksen antamisesta.

   Käynti 1 (sisällytys- ja poissulkemiskriteerien arviointi, IC-allekirjoitus, perustietojen kerääminen)

   Suostumuksen allekirjoittamisen ja perustietojen keräämisen jälkeen kaikki potilaat tekevät täydellisen analyysin ravitsemusparametreineen ja FE-1-testin. Ravitsemuspisteet ja elämänlaatupisteet arvioidaan. Sitten ne satunnaistetaan sappi-haimastenttiryhmään tai sappistenttiryhmään. Potilaat, jotka on satunnaistettu ensimmäiseen ryhmään, jossa haiman kanylaatiota ei saavuteta, sisällytetään sappistenttiryhmään protokolla-analyysissä. Potilaat, joilla sapen kanylointi epäonnistuu, suljetaan pois, koska he tarvitsevat muita tekniikoita sapen poistoon.

   Käynti 2 (2 viikkoa ERCP:n jälkeen) Tehdään uusi FE-1-määritys. Potilaille, joiden elastaasipitoisuus ulosteessa on < 100 µg/g, annetaan korvaavaa entsymaattista hoitoa kliinisten ohjeiden ja normaalin kliinisen käytännön mukaisesti (70 000 U.Ph pääaterioiden yhteydessä ja 35 000 U.Ph pienten aterioiden yhteydessä).

   Käynti 3 (3 kuukautta ERCP:n jälkeen) Tehdään uusi analyysi ravitsemuksellisista parametreistä. Ravitsemuspisteet ja elämänlaatuasteikot analysoidaan.

   Käynti 4 (6 kuukautta ERCP:n jälkeen) Tehdään uusi analyysi ravitsemuksellisista parametreistä. Jälleen arvioidaan ravitsemus- ja elämänlaatuasteikot TUTKIMUKSEN LÄÄKINNÄT Haiman entsyymikorvaushoidon käyttö sekä tiedot käytetystä kemoterapia-ohjelmasta kirjataan.

   TILASTOANALYYSI Tiedot esitetään absoluuttisina lukuina tai prosenttiosuuksina ja niiden keskiarvo ja keskihajonna, mediaani ja kvartiiliväli niiden jakautumisen funktiona.

   Laadullisia muuttujia verrataan molempien ryhmien välillä chisquare-testillä tai Fisherin eksaktitestillä tarpeen mukaan.

   Jatkuvia muuttujia verrataan riippumattomille näytteille Mann Whitney U -testillä.

   Luodaan logistinen regressiomalli, jonka avulla tiedetään mitkä tekijät liittyvät itsenäisesti IPE:n kehittymiseen (kasvaimen koko, kasvainvaihe, päähaimatiehyen laajeneminen, haiman parenkymaalinen atrofia).

   Suhteellinen Coxin riskianalyysi tehdään selviytymisen vertaamiseksi molemmissa hoitoryhmissä.

   Arvoa <0,05 pidetään tilastollisesti merkitsevänä. Kaikki tiedot ovat anonyymejä, kun tiedonkeruu on suoritettu loppuun osallistuvien henkilöiden luottamuksellisuutta kunnioittaen tietosuojalakien mukaisesti. Kaikki analyysit suoritetaan STATA 16:ssa (Statacorp LLC, Texas).

   TEHOKOON LASKEMINEN Perustuu pilottitutkimuksemme tietoihin, joihin osallistui 20 potilasta, joilla oli leikkaamaton haiman pään adenokarsinooma ja joissa FE-1-testissä havaittiin 96 mcg/g (SD=151) ero näiden kahden hoitoryhmän välillä. Olettaen, että alfavirhe = 0,05 ja teho 80 %, kuhunkin hoitoryhmään olisi sisällytettävä 39 potilasta. Patologian luonne huomioon ottaen on mahdollista 5 %:n menetys, joten arvioitu kokonaisotoskoko olisi 82 ​​potilasta.

   KESKUSTELU Koska aiheesta on vähän yleistä tieteellistä tietoa, tutkijat ovat suunnitelleet kliinisen tutkimuksen, jossa tarkastellaan haiman stentin vaikutusta haiman eritykseen, ravitsemustilaan ja eloonjäämiseen potilailla, joilla on edennyt PDAC, jota ei voida leikata. DEPARA on ensimmäinen kohdennettu tutkimus, jossa selvitetään, vaikuttavatko haiman stentit positiivisesti näiden potilaiden ravitsemustilaan ja eloonjäämiseen.