Impact van pancreas-endoscopische drainage op de exocriene pancreasfunctie bij inoperabele pancreaskanker (DEPARA)

In een recent onderzoek door onze groep werden 13 patiënten met inoperabele pancreaskopkanker en PEI gerandomiseerd in 2 groepen (biliopancreatische stent versus biliaire stent). 23,75% (BI 9,62, 31,74%) versus -1,92% (BI -4,17, 13,92%) p=0,015). Alle patiënten die pancreasdrainage ondergingen, vertoonden normalisatie van de pancreasfunctie en voedingsparameters.

Er wordt een gerandomiseerde klinische studie uitgevoerd bij patiënten met niet-verwijderbare alvleesklierkanker om de effectiviteit van het plaatsen van een alvleesklierstent te evalueren bij het verbeteren van de alvleeskliersecretie door het hoofdkanaal van de alvleesklier te desobleren en zo de spijsvertering, de voedingsstatus en bijgevolg de overleving van de patiënt te verbeteren.

HYPOTHESE:

Transpapillaire pancreasdrainage met een pancreastent wordt in verband gebracht met een significante verbetering van de pancreasfunctie, voedingsstatus, maldigestiesymptomen en kwaliteit van leven bij patiënten met inoperabel pancreasadenocarcinoom die endoscopische galwegdrainage nodig hebben.

DOEL:

Het onderzoeken van de impact van transpapillaire drainage van de ductus pancreaticus op de exocriene pancreasfunctie, voedingsstatus, maldigestiesymptomen en kwaliteit van leven bij patiënten met inoperabel adenocarcinoom van de pancreas.

METHODEN:

Patiënten met de diagnose inoperabel pancreasadenocarcinoom volgens de NCCN-criteria die een indicatie hebben voor het uitvoeren van een endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) vanwege de aanwezigheid van obstructieve geelzucht (>3 mg/dl).

VARIABELEN:

De volgende variabelen worden vastgelegd in een speciaal Case Report Form (CRF). Al deze maatregelen maken deel uit van een standaardopwerking van geavanceerde PDAC-patiënten en worden beschouwd als goede klinische praktijken.

• Patiëntgerelateerd: geslacht, ras, leeftijd bij diagnose Significante comorbiliteiten: chronisch nierfalen, chronisch hartfalen of ademhalingsinsufficiëntie die zuurstofbehandeling vereist

Mini-Nutritionele Beoordeling (MNA) score. In de eerste plaats ontwikkeld voor oudere patiënten, werd de MNA-score met succes gebruikt in de PreMiO-studie (Prevalentie van ondervoeding bij patiënten bij het eerste medische oncologische bezoek) om het risico op ondervoeding of ondervoeding bij kankerpatiënten tijdens hun eerste medische oncologische bezoek te identificeren:

1. 0-7 punten: Ondervoed
2. 8-11 punten: Risico op ondervoeding

3. 12-14 punten: Normale voedingstoestand Sarcopeniescore (SARC-F-score) Cachexie [gewichtsverlies >5% in de laatste 6 maanden of gewichtsverlies >2% indien IMC<20kg/m2] 12-item functionele beoordeling van anorexia/cachexietherapie anorexia /cachexia-subschaal (FAACT-A/CS-12) Performance Status-ECOG European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) QLQ-PAN26-schaal (22) Een gal-, duodenum- of pancreasstent Datum van diagnose, bezoek 1, bezoek 2 (2 weken), bezoek 3 (3 maanden), bezoek 4 (6 maanden) en overlijden/verlies door follow-up .

   Controleer de overleving bij het chemotherapieregime van de derde maand en de zesde maand

   • Tumorgerelateerd: Tumorlocatie gedocumenteerd door endoscopische echografie, CT of magnetische resonantiebeeldvorming (kop, lichaam of staart). Stadium volgens de criteria van het National Comprehensive Cancer Network (NCCN).

   • Voedingsparameters: C-reactief proteïne, totaal eiwit, albumine, cholesterol, ijzer, transferrine, ferritine, magnesium, zink Bloed nuchtere glucose, geglyceerd hemoglobine

   • Pancreasfunctie en behandeling: PEI wordt gedefinieerd door niveaus van fecaal elastase-1 <200 mcg/g; pancreas-enzymvervangende therapie (PERT), datum van starten van PERT, de dosering van dagelijks ingenomen PERT Diabetes mellitus (DM), datum van DM-diagnose, DM-type, DM-behandeling

   • Therapiegerelateerd (endoscopische procedure): ERCP wordt uitgevoerd onder diepe sedatie door deskundige endoscopisten. Endoscopische biliaire sfincterotomie zal in alle gevallen worden uitgevoerd vóór galdrainage. Gedeeltelijk of volledig bedekte zelfexpandeerbare metalen galstents met een diameter van 10 mm (Wallstent RX galstentsysteem, Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, VS) zullen worden gebruikt. De lengte van de stent wordt gekozen om de lengte van de galwegstenose te dekken. Bij patiënten die zijn toegewezen aan pancreasdrainage, zullen plastic pancreas 7 tot 10Fr rechte stents (AdvanixTM en NaviFlexTM RX Pancreatic Delivery System, Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, VS) worden gebruikt. De stentlengte wordt gekozen om de lengte van de pancreasstenose te dekken. Pancreassfincterotomie zal indien nodig worden uitgevoerd vóór pancreasdrainage.

   STUDIEPERIODE Afhankelijk van de goedkeuring van de Lokale Ethische Commissies, is de inschrijving gepland om te starten vanaf februari 2023 en te duren tot november 2023 of totdat aan de geplande vermogensberekening is voldaan.

   BESCHRIJVING VAN DE INTERVENTIE (SCHEMA VAN BEZOEKEN) Patiënten met adenocarcinoom van de pancreaskop zullen worden gerandomiseerd voor galstentplaatsing versus biliopancreasstentplaatsing met behulp van de door de computer gegenereerde totale randomisatiemethode. Het randomisatieproces zal worden uitgevoerd door een van de samenwerkende onderzoekers die niet zal deelnemen aan de follow-up van patiënten. Screeningsbezoek (Hospitalisatie-eenheid) Na diagnose van lokaal gevorderd of gemetastaseerd adenocarcinoom van de pancreaskop, zal de onderzoeker die verantwoordelijk is voor de studie de in- en uitsluitingscriteria en zal de uitleg van het onderzoek aan de patiënten geven en de geïnformeerde toestemming geven.

   Bezoek 1 (evaluatie van opname- en uitsluitingscriteria, IC-handtekening, basisgegevensverzameling)

   Na de ondertekening van de toestemming en het verzamelen van de basisgegevens, zullen alle patiënten een volledige analyse uitvoeren met voedingsparameters en FE-1-test. Voedingsscores en kwaliteit van leven-scores zullen worden geëvalueerd. Vervolgens worden ze gerandomiseerd in de bilio-pancreatische stentgroep of galstentgroep. Patiënten die gerandomiseerd zijn naar de eerste groep waarbij canulatie van de alvleesklier niet wordt bereikt, zullen worden opgenomen in de galstentgroep in de protocolanalyse. Patiënten bij wie galcanulatie is mislukt, worden uitgesloten omdat ze andere technieken voor galdrainage nodig hebben.

   Bezoek 2 (2 weken na ERCP) Een nieuwe bepaling van FE-1 zal worden gemaakt. Bij patiënten met een fecale elastaseconcentratie <100 µg/g, zal een vervangende enzymatische behandeling worden toegediend volgens de klinische richtlijnen en de standaard klinische praktijk (70.000 U.Ph. bij hoofdmaaltijden en 35.000 U.Ph. bij kleine maaltijden).

   Bezoek 3 (3 maanden na ERCP) Er wordt een nieuwe analyse gemaakt met nutritionele parameters. Voedingsscores en levenskwaliteitsschalen zullen worden geanalyseerd.

   Bezoek 4 (6 maanden na ERCP) Er wordt een nieuwe analyse gemaakt met nutritionele parameters. Wederom zullen de voedings- en levenskwaliteitsschalen worden geëvalueerd. MEDICATIE VAN DE ONDERZOEK Het gebruik van pancreasenzymvervangingsbehandeling zal worden geregistreerd, evenals gegevens met betrekking tot het toegepaste chemotherapieregime.

   STATISTISCHE ANALYSE De gegevens worden weergegeven in absoluut aantal of percentage, met hun respectieve gemiddelde en standaarddeviatie, mediaan en interkwartielbereik als functie van hun distributie.

   Kwalitatieve variabelen zullen tussen beide groepen worden vergeleken door chisquare-test of Fisher's exact-test, naargelang het geval.

   Continue variabelen zullen worden vergeleken met behulp van een Mann Whitney U-test voor onafhankelijke steekproeven.

   Er zal een logistisch regressiemodel worden gemaakt om te weten welke factoren onafhankelijk geassocieerd zijn met de ontwikkeling van IPE (tumorgrootte, tumorstadium, verwijding van het hoofdkanaal van de alvleesklier, atrofie van het pancreasparenchym).

   Er zal een proportionele risicoanalyse van Cox worden uitgevoerd om de overleving in beide behandelingsgroepen te vergelijken.

   Een waarde van <0,05 wordt als statistisch significant beschouwd. Alle gegevens worden anoniem zodra de gegevensverzameling is voltooid, met inachtneming van de vertrouwelijkheid van de deelnemende proefpersonen, in overeenstemming met de wetgeving inzake gegevensbescherming. Alle analyses worden uitgevoerd in STATA 16 (Statacorp LLC, Texas).

   POWER SIZE BEREKENING Gebaseerd op gegevens van onze pilotstudie met 20 patiënten met inoperabel adenocarcinoom van de pancreaskop waarbij een verschil in de FE-1-test van 96 mcg/g (SD=151) tussen de twee behandelingsgroepen werd aangetoond. Uitgaande van een alfafout = 0,05 en een potentie van 80%, zou het nodig zijn om 39 patiënten in elke behandelingsgroep op te nemen. Gezien de aard van de pathologie bestaat de mogelijkheid van een verlies van 5%, dus de totale geschatte steekproefomvang zou 82 patiënten zijn.

   DISCUSSIE Gezien de schaarse algemene wetenschappelijke gegevens over dit onderwerp, hebben de onderzoekers een klinisch onderzoek opgezet dat zich richt op de impact van pancreasstent op pancreassecretie, voedingsstatus en overleving van patiënten met vergevorderde PDAC die niet operatief zijn. DEPARA zal de eerste gerichte studie zijn om te onderzoeken of pancreasstents een positieve invloed hebben op de voedingsstatus en overleving van deze patiënten.