Inverkan av pankreatisk endoskopisk dränering på exokrin pankreatisk funktion vid inoperabel pankreascancer (DEPARA)

I en nyligen genomförd studie av vår grupp randomiserades 13 patienter med inoperabel pankreascancer och PEI i 2 grupper (biliopankreatisk stent kontra gallstent), vilket visar en statistiskt signifikant förbättring av exokrina pankreatiska funktioner till förmån för biliopankreatisk dränage (absolut ökning 13C-CRR 23,75 % (CI 9,62, 31,74 %) vs -1,92% (CI -4,17, 13,92%) p=0,015). Alla patienter som genomgick pankreasdränage visade normalisering av pankreasfunktion och näringsparametrar.

En randomiserad klinisk prövning genomförs på patienter med bukspottkörtelcancer som inte kan upplösas för att utvärdera effektiviteten av placering av bukspottkörtelstent för att förbättra sekretionen i bukspottkörteln genom att avlägsna bukspottkörtelns huvudkanal och därmed förbättra matsmältningen, näringsstatus och följaktligen patientens överlevnad.

HYPOTES:

Transpapillär bukspottkörteldränage med en bukspottkörtelstent är associerad med en signifikant förbättring av bukspottkörtelfunktionen, näringsstatus, symtom på dålig matsmältning och livskvalitet hos patienter med inoperabelt bukspottkörteladenokarcinom som kräver endoskopisk gallgångsdränering.

SYFTE:

Att undersöka effekten av transpapillär dränering av pankreaskanalen på exokrin pankreasfunktion, näringsstatus, symtom på matsmältningsbesvär och livskvalitet hos patienter med inoperabelt pankreasadenokarcinom.

METODER:

Patienter som diagnostiserats med inoperabelt pankreasadenokarcinom enligt NCCN-kriterierna som har en indikation på att utföra en endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) på grund av förekomsten av obstruktiv gulsot (>3mg/dL).

VARIABLER:

Följande variabler kommer att registreras i ett särskilt fallrapportformulär (CRF). Alla dessa åtgärder är en del av en standardundersökning av avancerade PDAC-patienter och anses vara god klinisk praxis.

• Patientrelaterat: Kön, ras, ålder vid diagnos Betydande komorbiliteter: kronisk njursvikt, kronisk hjärtsvikt eller andningsinsufficiens som kräver syrgasbehandling

Mini-Nutritional Assessment (MNA) poäng. MNA-poängen, främst utvecklad för äldre patienter, användes framgångsrikt i PreMiO-studien (Prevalens av undernäring hos patienter vid första medicinska onkologiska besöket) för att identifiera risken för undernäring eller undernäring bland cancerpatienter vid deras första medicinska onkologiska besök:

1. 0-7 poäng: Undernärd
2. 8-11 poäng: Risk för undernäring

3. 12-14 poäng: Normalt näringsstatus Sarcopenia-poäng (SARC-F-poäng) Kakexi [viktminskning >5% under de senaste 6 månaderna eller viktminskning >2% om IMC<20kg/m2] 12-punkters funktionsbedömning av anorexi/kakexibehandling anorexi /cachexia subscale (FAACT-A/CS-12) Performance Status-ECOG European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) QLQ-PAN26 skala (22) En gall-, duodenal- eller pankreasstent Datum för diagnos, besök 1, besök 2 (2 veckor), besök 3(3 månader), besök 4 (6 månader) och dödsfall/förlust från uppföljning .

   Kontrollera överlevnaden vid behandling med kemoterapi för tredje och sjätte månaden

   • Tumörrelaterat: Tumörställe dokumenterat med endoskopiskt ultraljud, CT eller magnetisk resonanstomografi (huvud, kropp eller svans) stadiet enligt National Comprehensive Cancer Network (NCCN) kriterier

   • Näringsparametrar: C-reaktivt protein, totalt protein, albumin, kolesterol, järn, transferrin, ferritin, magnesium, zink Fasteblodsocker, glykerat hemoglobin

   • Pankreasfunktion och behandling: PEI kommer att definieras av nivåer av fekalt elastas-1 <200 mcg/g; pankreatisk enzymersättningsterapi (PERT), startdatum för PERT, doseringen av dagligt intagna PERT Diabetes mellitus (DM), datum för DM-diagnos, DM-typ, DM-behandling

   • Terapierelaterad (endoskopisk procedur): ERCP kommer att utföras under djup sedering av expertendoskopister. Endoskopisk gallsphincterotomi kommer att utföras i alla fall före galldränage. Delvis eller helt täckta självexpanderbara gallstentar av metall med en diameter på 10 mm (Wallstent RX biliary Stent System, Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, USA) kommer att användas. Stentlängden kommer att väljas för att täcka längden av gallstenosen. Hos patienter som tilldelats bukspottkörteldränage kommer raka bukspottkörtelstentar av plast 7 till 10Fr (AdvanixTM och NaviFlexTM RX Pancreatic Delivery System, Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, USA) att användas. Stentlängden kommer att väljas för att täcka längden av pankreasstenosen. Pankreatisk sphincterotomi kommer att utföras före pankreasdränering vid behov.

   STUDIETID Beroende på godkännande av de lokala etiska nämnderna är inskrivningen planerad att starta från februari 2023 och pågå till november 2023 eller tills den planerade effektberäkningen är uppfylld.

   BESKRIVNING AV INTERVENTIONEN (SCHEMA FÖR BESÖK) Patienter med pankreashuvudadenokarcinom kommer att randomiseras till gallstentplacering kontra biliopankreatisk stentplacering med den datorgenererade totalrandomiseringsmetoden. Randomiseringsprocessen kommer att utföras av en av de samarbetande forskarna som inte kommer att delta i uppföljningen av patienter Screeningbesök (Sjukhusenhet) Efter diagnos av lokalt avancerad eller metastaserad pankreaskarcinom kommer den utredare som ansvarar för studien att utvärdera inklusions- och uteslutningskriterierna och kommer att ge patienterna en förklaring av studien och tillhandahålla informerat samtycke.

   Besök 1 (utvärdering av inklusions- och uteslutningskriterier, IC-signatur, baslinjedatainsamling)

   Efter underskrift av samtycke och insamling av baslinjedata kommer alla patienter att göra en fullständig analys med näringsparametrar och FE-1-test. Näringsvärden och livskvalitetspoäng kommer att utvärderas. Sedan kommer de att randomiseras till gallstentgruppen eller gallstentgruppen. Patienter som randomiserats till den första gruppen där pankreaskanylering inte uppnås kommer att inkluderas i gallstentgruppen i protokollanalysen. Patienter hos vilka gallkanylering misslyckas kommer att uteslutas eftersom de behöver andra tekniker för galldränage.

   Besök 2 (2 veckor efter ERCP) En ny bestämning av FE-1 kommer att göras. Hos patienter med en fekal koncentration av elastas <100 µg/g kommer substitutiv enzymatisk behandling att ges enligt kliniska riktlinjer och standard klinisk praxis (70 000 U.Ph. med huvudmål och 35.000 U.Ph. med mindre måltider).

   Besök 3 (3 månader efter ERCP) En ny analys kommer att göras med näringsparametrar. Näringsvärde och livskvalitetsskalor kommer att analyseras.

   Besök 4 (6 månader efter ERCP) En ny analys kommer att göras med näringsparametrar. Återigen kommer närings- och livskvalitetsskalor att utvärderas. MEDICINERING AV STUDIEN Användningen av bukspottkörtelenzymersättningsbehandling kommer att registreras såväl som data om den använda kemoterapiregimen.

   STATISTISK ANALYS Uppgifterna kommer att representeras i absoluta tal eller procent, med deras respektive medelvärde och standardavvikelse, median- och interkvartilintervall som funktion av deras fördelning.

   Kvalitativa variabler kommer att jämföras mellan båda grupperna genom chisquare-test eller Fishers exakta test som är lämpligt.

   Kontinuerliga variabler kommer att jämföras med ett Mann Whitney U-test för oberoende prover.

   En logistisk regressionsmodell kommer att skapas för att veta vilka faktorer som oberoende är associerade med utvecklingen av IPE (tumörstorlek, tumörstadium, huvudbukspottkörtelkanalutvidgning, pankreasparenkymalatrofi).

   En proportionell riskanalys av Cox kommer att utföras för att jämföra överlevnaden i båda behandlingsgrupperna.

   Ett värde på <0,05 kommer att betraktas som statistiskt signifikant. All data kommer att vara anonym när datainsamlingen är slutförd, med respekt för de deltagande försökspersonernas konfidentialitet, i enlighet med dataskyddslagar. Alla analyser kommer att utföras i STATA 16 (Statacorp LLC, Texas).

   BERÄKNING AV EFFEKTSTORLEK Baserat på data från vår pilotstudie som inkluderade 20 patienter med adenokarcinom i pankreashuvud som inte kan inopereras, där en skillnad i FE-1-testet på 96 mcg/g (SD=151) mellan de två behandlingsgrupperna visades. Om man antar ett alfafel = 0,05 och 80 % potens skulle det vara nödvändigt att inkludera 39 patienter i varje behandlingsgrupp. Med tanke på patologins natur finns möjligheten för en förlust på 5 %, så den totala beräknade provstorleken skulle vara 82 patienter.

   DISKUSSION Med tanke på de sparsamma övergripande vetenskapliga data om ämnet, har forskarna utformat en klinisk prövning som tar upp effekten av pankreasstent på pankreasutsöndring, näringsstatus och överlevnad hos patienter med framskriden PDAC som inte kan inopereras. DEPARA kommer att vara den första riktade studien för att undersöka om pankreasstentar positivt påverkar näringsstatus och överlevnad hos dessa patienter.