Impacto del drenaje endoscópico pancreático en la función pancreática exocrina en el cáncer de páncreas irresecable (DEPARA)

En un estudio reciente de nuestro grupo, 13 pacientes con cáncer de cabeza de páncreas irresecable y PEI fueron aleatorizados en 2 grupos (stent biliopancreático versus stent biliar), mostrando una mejoría estadísticamente significativa en la función pancreática exocrina a favor del drenaje biliopancreático (aumento absoluto de 13C-CRR 23,75% (IC 9,62, 31,74%) vs -1,92% (IC -4,17, 13,92%) p=0,015). Todos los pacientes a los que se les realizó drenaje pancreático mostraron normalización de la función pancreática y de los parámetros nutricionales.

Se está realizando un ensayo clínico aleatorizado en pacientes con cáncer de páncreas no resecable para evaluar la efectividad de la colocación de un stent pancreático para mejorar la secreción pancreática al desobstruir el conducto pancreático principal y, por lo tanto, mejorar la digestión, el estado nutricional y, en consecuencia, la supervivencia del paciente.

HIPÓTESIS:

El drenaje pancreático transpapilar con un stent pancreático se asocia con una mejoría significativa en la función pancreática, el estado nutricional, los síntomas de mala digestión y la calidad de vida en pacientes con adenocarcinoma pancreático irresecable que requieren drenaje endoscópico del conducto biliar.

APUNTAR:

Investigar el impacto del drenaje transpapilar del conducto pancreático sobre la función pancreática exocrina, el estado nutricional, los síntomas de mala digestión y la calidad de vida en pacientes con adenocarcinoma de páncreas irresecable.

MÉTODOS:

Pacientes diagnosticados de adenocarcinoma de páncreas irresecable según los criterios de la NCCN que tengan indicación de realizar una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) por la presencia de ictericia obstructiva (>3mg/dL).

VARIABLES:

Las siguientes variables se registrarán en un Formulario de informe de caso (CRF) dedicado. Todas estas medidas son parte de un estudio estándar de pacientes con PDAC avanzado y se consideran buenas prácticas clínicas.

• Relacionadas con el paciente: sexo, raza, edad en el momento del diagnóstico Comorbilidades significativas: insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca crónica o insuficiencia respiratoria que requiere tratamiento con oxígeno

Puntaje de Mini-Nutritional Assessment (MNA). Desarrollada principalmente para pacientes de edad avanzada, la puntuación MNA se utilizó con éxito en el estudio PreMiO (Prevalencia de desnutrición en pacientes en la primera visita de oncología médica) para identificar el riesgo de desnutrición o desnutrición entre pacientes con cáncer en su primera visita de oncología médica:

1. 0-7 puntos: Desnutrido
2. 8-11 puntos: En riesgo de desnutrición

3. 12-14 puntos: Estado nutricional normal Puntuación de sarcopenia (puntuación SARC-F) Caquexia [pérdida de peso >5% en los últimos 6 meses o pérdida de peso >2% si IMC<20kg/m2] Evaluación funcional de 12 ítems de anorexia/terapia de caquexia anorexia /subescala de caquexia (FAACT-A/CS-12) Performance Status-ECOG Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC) Escala QLQ-PAN26 (22) Stent biliar, duodenal o pancreático Fecha de diagnóstico, visita 1, visita 2 (2 semanas), visita 3 (3 meses), visita 4 (6 meses) y muerte/pérdida de seguimiento.

   Verifique la supervivencia al tercer y sexto mes Régimen de quimioterapia

   • Relacionado con el tumor: sitio del tumor documentado mediante ecografía endoscópica, tomografía computarizada o imágenes por resonancia magnética (cabeza, cuerpo o cola) Estadio según los criterios de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN)

   • Parámetros nutricionales: proteína C reactiva, proteína total, albúmina, colesterol, hierro, transferrina, ferritina, magnesio, zinc Glucosa en sangre en ayunas, hemoglobina glicosilada

   • Función y tratamiento pancreático: la PEI se definirá por niveles de elastasa-1 fecal <200 mcg/g; terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas (PERT), fecha de inicio de PERT, dosis diaria de PERT Diabetes mellitus (DM), fecha de diagnóstico de DM, tipo de DM, tratamiento de DM

   • Relacionados con la terapia (procedimiento endoscópico): la CPRE se realizará bajo sedación profunda por endoscopistas expertos. La esfinterotomía biliar endoscópica se realizará en todos los casos antes del drenaje biliar. Se utilizarán stents biliares metálicos autoexpandibles parcial o totalmente recubiertos de 10 mm de diámetro (Wallstent RX biliary Stent System, Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, EE. UU.). La longitud del stent se seleccionará para cubrir la longitud de la estenosis biliar. En los pacientes destinados a drenaje pancreático se utilizarán stents rectos pancreáticos de plástico de 7 a 10 Fr (AdvanixTM y NaviFlexTM RX Pancreatic Delivery System, Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, EE. UU.). La longitud del stent se seleccionará para cubrir la longitud de la estenosis pancreática. La esfinterotomía pancreática se realizará antes del drenaje pancreático si es necesario.

   PERÍODO DE ESTUDIO Dependiendo de la aprobación de los Comités de Ética Local, se prevé que la inscripción comience a partir de febrero de 2023 y dure hasta noviembre de 2023 o hasta que se cumpla el cálculo de potencia planificado.

   DESCRIPCIÓN DE LA INTERVENCIÓN (HORARIO DE VISITAS) Los pacientes con adenocarcinoma de cabeza de páncreas serán asignados al azar a la colocación de stent biliar versus colocación de stent biliopancreático utilizando el método de aleatorización total generado por computadora. El proceso de aleatorización lo realizará uno de los investigadores colaboradores que no participará en el seguimiento de los pacientes Visita de cribado (Unidad de Hospitalización) Tras el diagnóstico de adenocarcinoma de cabeza de páncreas localmente avanzado o metastásico, el investigador responsable del estudio evaluará los criterios de inclusión y exclusión y dará la explicación del estudio a los pacientes y entrega del consentimiento informado.

   Visita 1 (evaluación de criterios de inclusión y exclusión, firma de IC, recopilación de datos de línea de base)

   Tras la firma del consentimiento y la recogida de los datos basales, a todos los pacientes se les realizará un análisis completo con parámetros nutricionales y test de FE-1. Se evaluarán los puntajes nutricionales y los puntajes de calidad de vida. Luego, se asignarán al azar al grupo de stent biliopancreático o al grupo de stent biliar. Los pacientes aleatorizados al primer grupo en los que no se logra la canulación pancreática se incluirán en el grupo de stent biliar en el análisis del protocolo. Los pacientes en los que falle la canulación biliar serán excluidos porque necesitan otras técnicas para el drenaje biliar.

   Visita 2 (2 semanas después de la CPRE) Se realizará una nueva determinación de FE-1. En pacientes con una concentración fecal de elastasa < 100 µg/g, se administrará tratamiento enzimático sustitutivo según las guías clínicas y la práctica clínica habitual (70.000 U.Ph. con comidas principales y 35.000 U.Ph. con comidas menores).

   Visita 3 (3 meses después de la CPRE) Se realizará una nueva analítica con parámetros nutricionales. Se analizarán puntuaciones nutricionales y escalas de calidad de vida.

   Visita 4 (6 meses después de la CPRE) Se realizará una nueva analítica con parámetros nutricionales. Nuevamente, se evaluarán escalas nutricionales y de calidad de vida. MEDICAMENTO DEL ESTUDIO Se registrará el uso de tratamiento de reemplazo de enzimas pancreáticas, así como datos sobre el régimen de quimioterapia empleado.

   ANÁLISIS ESTADÍSTICO Los datos se representarán en número absoluto o porcentaje, con su respectiva media y desviación estándar, mediana y rango intercuartílico en función de su distribución.

   Las variables cualitativas se compararán entre ambos grupos mediante la prueba de chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher, según corresponda.

   Las variables continuas se compararán mediante una prueba U de Mann Whitney para muestras independientes.

   Se creará un modelo de regresión logística para saber qué factores se asocian de forma independiente con el desarrollo de EPI (tamaño tumoral, estadio tumoral, dilatación del conducto pancreático principal, atrofia del parénquima pancreático).

   Se realizará un análisis de riesgo proporcional de Cox para comparar la supervivencia en ambos grupos de tratamiento.

   Se considerará estadísticamente significativo un valor <0,05. Todos los datos serán anónimos una vez finalizada la recogida de datos, respetando la confidencialidad de los sujetos participantes, de acuerdo con las leyes de protección de datos. Todos los análisis se realizarán en STATA 16 (Statacorp LLC, Texas).

   CÁLCULO DEL TAMAÑO DE LA POTENCIA Basado en datos de nuestro estudio piloto que incluyó a 20 pacientes con adenocarcinoma de cabeza de páncreas no resecable en el que se mostró una diferencia en la prueba de FE-1 de 96 mcg/g (SD=151) entre los dos grupos de tratamiento. Suponiendo un error alfa = 0,05 y una potencia del 80%, sería necesario incluir 39 pacientes en cada grupo de tratamiento. Dada la naturaleza de la patología existe la posibilidad de una pérdida del 5%, por lo que el tamaño total de la muestra estimada sería de 82 pacientes.

   DISCUSIÓN Dados los escasos datos científicos generales sobre el tema, los investigadores han diseñado un ensayo clínico que aborda el impacto del stent pancreático en la secreción pancreática, el estado nutricional y la supervivencia de los pacientes con PDAC avanzado no resecable. DEPARA será el primer estudio específico para investigar si los stents pancreáticos influyen positivamente en el estado nutricional y la supervivencia de estos pacientes.