Impacto da drenagem endoscópica pancreática na função pancreática exócrina no câncer pancreático irressecável (DEPARA)

Em um estudo recente do nosso grupo, 13 pacientes com câncer de cabeça do pâncreas irressecável e IEP foram randomizados em 2 grupos (stent biliopancreático versus stent biliar), mostrando uma melhora estatisticamente significativa na função pancreática exócrina em favor da drenagem biliopancreática (aumento absoluto de 13C-CRR 23,75% (IC 9,62, 31,74%) vs -1,92% (IC -4,17, 13,92%) p=0,015). Todos os pacientes submetidos à drenagem pancreática apresentaram normalização da função pancreática e dos parâmetros nutricionais.

Um ensaio clínico randomizado está sendo conduzido em pacientes com câncer de pâncreas irressecável para avaliar a eficácia da colocação de stent pancreático em melhorar a secreção pancreática por meio da desobstrução do ducto pancreático principal e, assim, melhorar a digestão, o estado nutricional e, consequentemente, a sobrevida do paciente.

HIPÓTESE:

A drenagem pancreática transpapilar com stent pancreático está associada a uma melhora significativa na função pancreática, estado nutricional, sintomas de má digestão e qualidade de vida em pacientes com adenocarcinoma pancreático irressecável que requerem drenagem endoscópica do ducto biliar.

MIRAR:

Investigar o impacto da drenagem transpapilar do ducto pancreático na função pancreática exócrina, estado nutricional, sintomas de má digestão e qualidade de vida em pacientes com adenocarcinoma pancreático irressecável.

MÉTODOS:

Pacientes diagnosticados com adenocarcinoma pancreático irressecável de acordo com os critérios do NCCN que tenham indicação de realizar colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) devido à presença de icterícia obstrutiva (>3mg/dL).

VARIÁVEIS:

As seguintes variáveis ​​serão registradas em um Formulário de Relato de Caso (CRF) dedicado. Todas essas medidas fazem parte de uma avaliação padrão de pacientes com PDAC avançado e são consideradas boas práticas clínicas.

• Relacionado ao paciente: sexo, raça, idade no momento do diagnóstico Comorbilidades significativas: insuficiência renal crônica, insuficiência cardíaca crônica ou insuficiência respiratória que requer tratamento com oxigênio

Pontuação da Mini-Avaliação Nutricional (MNA). Desenvolvido principalmente para pacientes idosos, o escore MNA foi usado com sucesso no estudo PreMiO (Prevalência de desnutrição em pacientes na primeira visita médica oncológica) para identificar o risco de desnutrição ou desnutrição entre pacientes com câncer em sua primeira visita médica oncológica:

1. 0-7 pontos: Desnutrido
2. 8-11 pontos: Em risco de desnutrição

3. 12-14 pontos: Estado nutricional normal Escore de sarcopenia (escore SARC-F) Caquexia [perda de peso >5% nos últimos 6 meses ou perda de peso >2% se IMC<20kg/m2] Avaliação funcional de 12 itens de anorexia/terapia de caquexia anorexia /subescala de caquexia (FAACT-A/CS-12) Status de Desempenho-ECOG Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento do Câncer (EORTC) Escala QLQ-PAN26 (22) Um stent biliar, duodenal ou pancreático Data do diagnóstico, visita 1, visita 2 (2 semanas), visita 3 (3 meses), visita 4 (6 meses) e óbito/perda de seguimento.

   Verifique a sobrevivência no terceiro mês e no sexto mês Regime de quimioterapia

   • Relacionado ao tumor: local do tumor documentado por ultrassonografia endoscópica, TC ou ressonância magnética (cabeça, corpo ou cauda) Estágio de acordo com os critérios da National Comprehensive Cancer Network (NCCN)

   • Parâmetros nutricionais: proteína C-reativa, proteína total, albumina, colesterol, ferro, transferrina, ferritina, magnésio, zinco Glicemia em jejum, hemoglobina glicada

   • Função pancreática e tratamento: PEI será definida por níveis de elastase fecal-1 <200 mcg/g; terapia de reposição enzimática pancreática (PERT), data de início da PERT, dosagem de PERT tomada diariamente Diabetes mellitus (DM), data do diagnóstico de DM, tipo de DM, tratamento do DM

   • Relacionado à terapia (procedimento endoscópico): a CPRE será realizada sob sedação profunda por endoscopistas especializados. A esfincterotomia biliar endoscópica será realizada em todos os casos antes da drenagem biliar. Serão utilizados stents biliares metálicos auto-expansíveis parcialmente ou totalmente cobertos de 10mm de diâmetro (Wallstent RX biliary Stent System, Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, EUA). O comprimento do stent será selecionado para cobrir o comprimento da estenose biliar. Em pacientes alocados para drenagem pancreática, serão utilizados stents pancreáticos plásticos retos de 7 a 10 Fr (AdvanixTM e NaviFlexTM RX Pancreatic Delivery System, Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, EUA). O comprimento do stent será selecionado para cobrir o comprimento da estenose pancreática. A esfincterotomia pancreática será realizada antes da drenagem pancreática, se necessário.

   PERÍODO DO ESTUDO Dependendo da aprovação dos Comitês de Ética Locais, a inscrição está prevista para começar em fevereiro de 2023 e durar até novembro de 2023 ou até que o cálculo de poder planejado seja atendido.

   DESCRIÇÃO DA INTERVENÇÃO (CALENDÁRIO DE VISITAS) Os pacientes com adenocarcinoma da cabeça do pâncreas serão randomizados para colocação de stent biliar versus colocação de stent biliopancreático usando o método de randomização total gerado por computador. O processo de randomização será realizado por um dos pesquisadores colaboradores que não participará do acompanhamento dos pacientes Visita de triagem (Unidade de Internação) Após o diagnóstico de adenocarcinoma da cabeça do pâncreas localmente avançado ou metastático, o investigador responsável pelo estudo avaliará os critérios de inclusão e exclusão e dará a explicação do estudo aos pacientes e entrega de consentimento informado.

   Visita 1 (avaliação dos critérios de inclusão e exclusão, assinatura do IC, coleta de dados de linha de base)

   Após a assinatura do consentimento e coleta dos dados basais, todos os pacientes farão uma análise completa com parâmetros nutricionais e teste FE-1. Escores nutricionais e escores de qualidade de vida serão avaliados. Então, eles serão randomizados para o grupo stent bilio-pancreático ou grupo stent biliar. Os pacientes randomizados para o primeiro grupo em que a canulação pancreática não é alcançada serão incluídos no grupo de stent biliar na análise do protocolo. Os pacientes em que a canulação biliar falha serão excluídos porque precisam de outras técnicas para drenagem biliar.

   Visita 2 (2 semanas após CPRE) Uma nova determinação de FE-1 será feita. Em pacientes com concentração fecal de elastase <100 µg/g, o tratamento enzimático substitutivo será administrado de acordo com as diretrizes clínicas e a prática clínica padrão (70.000 U.Ph. nas refeições principais e 35.000 U.Ph. nas refeições secundárias).

   Visita 3 (3 meses após CPRE) Uma nova análise será feita com parâmetros nutricionais. Escores nutricionais e escalas de qualidade de vida serão analisados.

   Visita 4 (6 meses após CPRE) Uma nova análise será feita com parâmetros nutricionais. Novamente, serão avaliadas as escalas nutricional e de qualidade de vida. MEDICAÇÃO DO ESTUDO Será registrado o uso do tratamento de reposição enzimática pancreática, bem como os dados referentes ao esquema quimioterápico empregado.

   ANÁLISE ESTATÍSTICA Os dados serão representados em número absoluto ou percentual, com suas respectivas média e desvio padrão, mediana e amplitude interquartil em função de sua distribuição.

   As variáveis ​​qualitativas serão comparadas entre os dois grupos pelo teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher, conforme apropriado.

   As variáveis ​​contínuas serão comparadas usando um teste U de Mann Whitney para amostras independentes.

   Um modelo de regressão logística será criado para saber quais fatores estão independentemente associados ao desenvolvimento de EIP (tamanho do tumor, estágio do tumor, dilatação do ducto pancreático principal, atrofia do parênquima pancreático).

   Uma análise de risco proporcional de Cox será realizada para comparar a sobrevivência em ambos os grupos de tratamento.

   Um valor <0,05 será considerado estatisticamente significativo Todos os dados serão anônimos após a conclusão da coleta de dados, respeitando a confidencialidade dos sujeitos participantes, de acordo com as leis de proteção de dados. Todas as análises serão realizadas no STATA 16 (Statacorp LLC, Texas).

   CÁLCULO DE TAMANHO DE POTÊNCIA Com base nos dados de nosso estudo piloto que incluiu 20 pacientes com adenocarcinoma da cabeça do pâncreas irressecável, no qual foi demonstrada uma diferença no teste FE-1 de 96mcg/g (DP=151) entre os dois grupos de tratamento. Assumindo um erro alfa = 0,05 e 80% de potência, seria necessário incluir 39 pacientes em cada grupo de tratamento. Dada a natureza da patologia existe a possibilidade de uma perda de 5%, pelo que a amostra total estimada seria de 82 doentes.

   DISCUSSÃO Dados os escassos dados científicos gerais sobre o assunto, os investigadores elaboraram um ensaio clínico que aborda o impacto do stent pancreático na secreção pancreática, estado nutricional e sobrevida de pacientes com PDAC avançado irressecável. O DEPARA será o primeiro estudo direcionado para investigar se os stents pancreáticos influenciam positivamente o estado nutricional e a sobrevida desses pacientes.