切除不能膵癌における膵外分泌機能に対する膵内視鏡的ドレナージの影響 (DEPARA)

私たちのグループによる最近の研究では、切除不能な膵頭部癌と PEI を有する 13 人の患者が無作為に 2 つのグループ (胆膵ステント vs 胆道ステント) に分けられ、胆膵ドレナージに有利な膵外分泌機能の統計的に有意な改善が示されました (13C-CRR の絶対的増加)。 23.75% (CI 9.62、31.74%) 対 -1.92% (CI -4.17、13.92%) p=0.015)。 膵臓ドレナージを受けたすべての患者は、膵臓機能と栄養パラメーターの正常化を示しました。

切除不能な膵臓がん患者を対象に無作為化臨床試験が実施されており、主膵管の閉塞を解除して消化、栄養状態を改善し、結果として患者の生存を改善することで膵臓分泌を改善する膵臓ステント留置の有効性を評価しています。

仮説：

膵ステントを用いた経乳頭膵管ドレナージは、内視鏡的胆管ドレナージを必要とする切除不能な膵臓腺癌患者の膵機能、栄養状態、消化不良の症状、および生活の質の有意な改善と関連しています。

標的：

切除不能な膵臓腺癌患者の膵外分泌機能、栄養状態、消化不良の症状、および生活の質に対する膵管の経乳頭ドレナージの影響を調査すること。

方法:

-NCCN基準に従って切除不能な膵臓腺癌と診断された患者は、閉塞性黄疸（> 3mg / dL）の存在により、内視鏡的逆行性胆道膵管造影（ERCP）を実施する必要があります。

変数:

次の変数は、専用のケース レポート フォーム (CRF) に記録されます。 これらすべての措置は、高度な PDAC 患者の標準的な精密検査の一部であり、優れた臨床実践と見なされます。

• 患者関連: 性別、人種、診断時の年齢 重大な合併症: 慢性腎不全、慢性心不全、または酸素治療を必要とする呼吸不全

ミニ栄養評価 (MNA) スコア。 主に高齢患者向けに開発された MNA スコアは、PreMiO 研究 (最初の腫瘍内科受診時の患者の栄養失調の有病率) で首尾よく使用され、最初の腫瘍内科訪問時のがん患者の栄養失調または栄養失調のリスクを特定しました。

1. 0～7点：栄養失調
2. 8～11点：栄養失調のリスクあり

3. 12-14 ポイント: 正常な栄養状態 サルコペニア スコア (SARC-F スコア) 悪液質 [過去 6 か月で 5% を超える体重減少、または IMC<20kg/m2 の場合は 2% を超える体重減少] 食欲不振の 12 項目の機能評価/悪液質療法 食欲不振/悪液質サブスケール (FAACT-A/CS-12) Performance Status-ECOG European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) QLQ-PAN26 スケール (22) 胆管、十二指腸または膵臓のステント 診断日、訪問 1、訪問 2 (2 週間)、訪問 3 (3 か月)、訪問 4 (6 か月)、およびフォローアップによる死亡/損失。

   3ヶ月目、6ヶ月目の生存確認 化学療法レジメン

   • 腫瘍関連: 超音波内視鏡、CT、または磁気共鳴画像法 (頭部、体部、または尾部) によって記録された腫瘍部位 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 基準に従った病期

   • 栄養パラメータ: C反応性タンパク質、総タンパク質、アルブミン、コレステロール、鉄、トランスフェリン、フェリチン、マグネシウム、亜鉛 空腹時ブドウ糖、糖化ヘモグロビン

   • 膵臓の機能と治療: PEI は、糞便エラスターゼ-1 <200 mcg/g のレベルによって定義されます。膵臓酵素補充療法（PERT）、PERT開始日、毎日服用するPERTの投与量 糖尿病（DM）、DM診断日、DMタイプ、DM治療

   • 治療関連 (内視鏡手術): ERCP は、専門の内視鏡医による深い鎮静下で行われます。 内視鏡的胆道括約筋切開術は、胆道ドレナージの前にすべてのケースで実行されます。 直径10mmの部分的または完全に覆われた自己拡張可能な金属製胆道ステント（Wallstent RX胆道ステントシステム、Boston Scientific、Marlborough、Massachusetts、USA）が使用されます。 ステントの長さは、胆道狭窄の長さをカバーするように選択されます。 膵臓ドレナージに割り当てられた患者では、プラスチック製膵臓 7 ～ 10Fr ストレート ステント (AdvanixTMand NaviFlexTM RX Pancreatic Delivery System、ボストン サイエンティフィック、マールボロ、マサチューセッツ、米国) が使用されます。 ステントの長さは、膵臓の狭窄の長さをカバーするように選択されます。 必要に応じて、膵ドレナージの前に膵括約筋切開を行います。

   研究期間 地域の倫理委員会の承認に応じて、登録は 2023 年 2 月から開始され、2023 年 11 月まで、または計画された検出力の計算が満たされるまで続く予定です。

   介入の説明 (来院のスケジュール) 膵頭部腺癌の患者は、コンピューター生成の全無作為化法を使用して、胆管ステント留置と胆膵ステント留置に無作為に割り付けられます。 無作為化プロセスは、患者のフォローアップに参加しない協力研究者の1人によって実行されます スクリーニング訪問（入院ユニット） 局所進行または転移性膵頭部腺癌の診断後、研究を担当する研究者包含および除外基準を示し、患者への研究の説明とインフォームドコンセントの提供を行います。

   訪問 1 (包含および除外基準の評価、IC 署名、ベースライン データ収集)

   同意の署名とベースラインデータの収集の後、すべての患者は栄養パラメータとFE-1テストで完全な分析を行います. 栄養スコアと生活の質のスコアが評価されます。 その後、胆膵ステント群または胆管ステント群に無作為に割り付けられます。 膵臓カニュレーションが達成されていない最初のグループにランダム化された患者は、プロトコル分析の胆道ステントグループに含まれます。 胆道カニュレーションが失敗した患者は、胆道ドレナージのための他の技術が必要なため除外されます。

   訪問 2 (ERCP の 2 週間後) FE-1 の新しい決定が行われます。 エラスターゼの糞便中濃度が 100 µg/g 未満の患者では、臨床ガイドラインおよび標準的な臨床診療に従って、代替酵素治療を実施します (主要な食事で 70,000 U.Ph.、副食で 35,000 U.Ph.)。

   訪問 3 (ERCP の 3 か月後) 栄養パラメータを使用して新しい分析が行われます。 栄養スコアと生活の質のスケールが分析されます。

   訪問 4 (ERCP の 6 か月後) 栄養パラメータを使用して新しい分析が行われます。 ここでも、栄養および生活の質の尺度が評価される。 研究の治療 膵臓酵素補充療法の使用は、採用された化学療法レジメンに関するデータと同様に記録される。

   統計分析 データは絶対数またはパーセンテージで表され、それぞれの平均および標準偏差、中央値および四分位範囲が分布の関数として示されます。

   必要に応じて、カイ二乗検定またはフィッシャーの正確確率検定によって、両方のグループ間で質的変数を比較します。

   連続変数は、独立したサンプルのマン ホイットニー U 検定を使用して比較されます。

   ロジスティック回帰モデルを作成して、IPE の発生に独立して関連する要因 (腫瘍サイズ、腫瘍の病期、主膵管拡張、膵実質萎縮) を知ることができます。

   Coxの比例リスク分析を実行して、両方の治療群の生存率を比較します。

   <0.05 の値は統計的に有意と見なされます。データ保護法に従って、参加する被験者の機密性を尊重し、データ収集が完了すると、すべてのデータは匿名になります。 すべての分析は、STATA 16 (Statacorp LLC、テキサス州) で実行されます。

   パワーサイズの計算 FE-1 テストで 96mcg/g (SD=151) の差が 2 つの治療グループ間で示された、切除不能な膵頭部腺癌の 20 人の患者を含むパイロット研究のデータに基づいています。 アルファ エラー = 0.05 で効力が 80% であると仮定すると、各治療グループに 39 人の患者を含める必要があります。 病状の性質を考えると、5% の損失の可能性があるため、推定サンプル サイズの合計は 82 人の患者になります。

   考察 この件に関する全体的な科学的データがまばらであることを考慮して、研究者らは、切除不能な進行 PDAC 患者の膵臓分泌、栄養状態、および生存に対する膵臓ステントの影響に対処する臨床試験を計画しました。 DEPARA は、膵臓ステントがこれらの患者の栄養状態と生存にプラスの影響を与えるかどうかを調査するための最初の対象研究となります。