Vliv pankreatické endoskopické drenáže na exokrinní funkci pankreatu u neresekovatelného karcinomu pankreatu (DEPARA)

V nedávné studii naší skupiny bylo 13 pacientů s neresekabilním karcinomem hlavy pankreatu a PEI randomizováno do 2 skupin (biliopankreatický stent versus biliární stent), což ukazuje statisticky významné zlepšení exokrinní funkce pankreatu ve prospěch biliopankreatické drenáže (absolutní zvýšení 13C-CRR 23,75 % (CI 9,62, 31,74 %) vs -1,92 % (CI -4,17, 13,92 %), p=0,015). U všech pacientů, kteří podstoupili drenáž pankreatu, došlo k normalizaci funkce pankreatu a nutričních parametrů.

Probíhá randomizovaná klinická studie u pacientů s neresekovatelným karcinomem slinivky břišní s cílem vyhodnotit účinnost zavedení pankreatického stentu na zlepšení pankreatické sekrece odstraněním obstrukce hlavního pankreatického vývodu a tím zlepšení trávení, nutričního stavu a následně přežití pacientů.

HYPOTÉZA:

Transpapilární pankreatická drenáž pankreatickým stentem je spojena s významným zlepšením funkce pankreatu, nutričního stavu, symptomů maldigesce a kvality života u pacientů s neresekovatelným adenokarcinomem pankreatu, kteří vyžadují endoskopickou drenáž žlučovodů.

CÍL:

Zkoumat vliv transpapilární drenáže pankreatického vývodu na exokrinní funkci pankreatu, nutriční stav, symptomy maldigesce a kvalitu života u pacientů s neresekovatelným adenokarcinomem pankreatu.

METODY:

Pacienti s diagnózou neresekovatelného adenokarcinomu pankreatu podle kritérií NCCN, kteří mají indikaci k provedení endoskopické retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) kvůli přítomnosti obstrukční žloutenky (>3 mg/dl).

PROMĚNNÉ:

Následující proměnné budou zaznamenány ve vyhrazeném formuláři pro hlášení případu (CRF). Všechna tato opatření jsou součástí standardního workupu u pokročilých pacientů s PDAC a jsou považována za správnou klinickou praxi.

• Související s pacientem: pohlaví, rasa, věk v době diagnózy Významné komorbility: chronické selhání ledvin, chronické srdeční selhání nebo respirační insuficience vyžadující léčbu kyslíkem

Skóre mininutričního hodnocení (MNA). Skóre MNA, primárně vyvinuté pro starší pacienty, bylo úspěšně použito ve studii PreMiO (Prevalence podvýživy u pacientů při první návštěvě na onkologii) k identifikaci rizika podvýživy nebo podvýživy u pacientů s rakovinou při jejich první návštěvě na onkologii:

1. 0-7 bodů: Podvyživený
2. 8-11 bodů: Riziko podvýživy

3. 12-14 bodů: Normální nutriční stav Sarkopenie skóre (SARC-F skóre) Kachexie [ztráta hmotnosti >5 % za posledních 6 měsíců nebo úbytek hmotnosti >2 % při IMC<20kg/m2] 12položkové funkční hodnocení anorexie/kachexie terapie anorexie /subškála kachexie (FAACT-A/CS-12) Stav výkonnosti-ECOG Evropská organizace pro výzkum a léčbu rakoviny (EORTC) Škála QLQ-PAN26 (22) Žlučový, duodenální nebo pankreatický stent Datum diagnózy, návštěva 1, návštěva 2 (2 týdny), návštěva 3 (3 měsíce), návštěva 4 (6 měsíců) a úmrtí/ztráta ze sledování .

   Zkontrolujte přežití ve třetím a šestém měsíci režimu chemoterapie

   • Související s nádorem: Místo nádoru dokumentované endoskopickým ultrazvukem, CT nebo zobrazením magnetickou rezonancí (hlava, tělo nebo ocas) Stádium podle kritérií National Comprehensive Cancer Network (NCCN)

   • Nutriční parametry: C-reaktivní protein, celkový protein, albumin, cholesterol, železo, transferin, feritin, hořčík, zinek Glukóza nalačno, glykovaný hemoglobin

   • Funkce pankreatu a léčba: PEI bude definován hladinami fekální elastázy-1 <200 mcg/g; pankreatická enzymatická substituční terapie (PERT), datum zahájení PERT, dávkování denně užívaného PERT Diabetes mellitus (DM), datum diagnózy DM, typ DM, léčba DM

   • Související s terapií (endoskopický výkon): ERCP bude provedeno v hluboké sedaci odbornými endoskopisty. Endoskopická biliární sfinkterotomie bude provedena ve všech případech před biliární drenáží. Budou použity částečně nebo plně kryté samoexpandibilní kovové biliární stenty o průměru 10 mm (Wallstent RX biliary Stent System, Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, USA). Délka stentu bude zvolena tak, aby pokryla délku biliární stenózy. U pacientů přidělených na pankreatickou drenáž budou použity plastové pankreatické rovné stenty 7 až 10 Fr (AdvanixTMand NaviFlexTM RX Pancreatic Delivery System, Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, USA). Délka stentu bude zvolena tak, aby pokryla délku pankreatické stenózy. V případě potřeby bude před drenáží pankreatu provedena sfinkterotomie pankreatu.

   OBDOBÍ STUDIÍ V závislosti na souhlasu místních etických komisí je plánováno zahájení zápisu od února 2023 a potrvá do listopadu 2023 nebo do splnění plánovaného výpočtu výkonu.

   POPIS INTERVENCE (PLÁN NÁVŠTĚV) Pacienti s adenokarcinomem hlavy pankreatu budou randomizováni k zavedení biliárního stentu versus zavedení biliopankreatického stentu pomocí počítačem generované totální randomizační metody. Randomizační proces provede jeden ze spolupracujících výzkumníků, kteří se nebudou podílet na sledování pacientů Screeningová návštěva (Hospitalizační jednotka) Po diagnóze lokálně pokročilého nebo metastatického adenokarcinomu hlavy pankreatu zhodnotí zkoušející odpovědný za studii kritéria pro zařazení a vyloučení a poskytne pacientům vysvětlení studie a poskytnutí informovaného souhlasu.

   Návštěva 1 (vyhodnocení kritérií zařazení a vyloučení, podpis IC, sběr výchozích dat)

   Po podpisu souhlasu a sběru výchozích dat provedou všichni pacienti kompletní analýzu s nutričními parametry a testem FE-1. Hodnotí se nutriční skóre a skóre kvality života. Poté budou randomizováni do skupiny bilio-pankreatických stentů nebo skupiny biliárních stentů. Pacienti randomizovaní do první skupiny, ve které nebylo dosaženo pankreatické kanyly, budou zahrnuti do skupiny se biliárním stentem v analýze protokolu. Pacienti, u kterých selže biliární kanyla, budou vyloučeni, protože potřebují jiné techniky pro drenáž žluči.

   Návštěva 2 (2 týdny po ERCP) Bude provedeno nové stanovení FE-1. U pacientů s fekální koncentrací elastázy < 100 µg/g bude podávána substituční enzymatická léčba podle klinických doporučení a standardní klinické praxe (70 000 U. Ph. s hlavními jídly a 35 000 U. Ph. s vedlejšími jídly).

   Návštěva 3 (3 měsíce po ERCP) Bude provedena nová analýza nutričních parametrů. Budou analyzována nutriční skóre a škály kvality života.

   Návštěva 4 (6 měsíců po ERCP) Bude provedena nová analýza nutričních parametrů. Opět bude vyhodnocena nutriční škála a škála kvality života LÉKAŘSTVÍ STUDIE Bude zaznamenáno použití substituční léčby pankreatickými enzymy a údaje o použitém chemoterapeutickém režimu.

   STATISTICKÁ ANALÝZA Data budou reprezentována v absolutním počtu nebo procentech, s jejich příslušným průměrem a směrodatnou odchylkou, mediánem a mezikvartilovým rozmezím jako funkce jejich distribuce.

   Kvalitativní proměnné budou mezi oběma skupinami porovnány pomocí chisquare testu nebo Fisherova exaktního testu, podle potřeby.

   Spojité proměnné budou porovnány pomocí Mann Whitney U testu pro nezávislé vzorky.

   Bude vytvořen logistický regresní model, abychom věděli, které faktory jsou nezávisle spojeny s rozvojem IPE (velikost nádoru, stadium nádoru, dilatace hlavního pankreatického vývodu, atrofie pankreatického parenchymu).

   Pro srovnání přežití v obou léčebných skupinách bude provedena proporcionální analýza rizika Cox.

   Hodnota <0,05 bude považována za statisticky významnou. Všechna data budou po dokončení sběru dat anonymní, přičemž bude respektována důvěrnost zúčastněných subjektů v souladu se zákony na ochranu dat. Všechny analýzy budou prováděny ve STATA 16 (Statacorp LLC, Texas).

   VÝPOČET VELIKOSTI VÝKONU Na základě údajů z naší pilotní studie, která zahrnovala 20 pacientů s neresekabilním adenokarcinomem hlavy pankreatu, u kterých byl prokázán rozdíl v testu FE-1 96 mcg/g (SD=151) mezi dvěma léčebnými skupinami. Za předpokladu chyby alfa = 0,05 a 80% účinnosti by bylo nutné zahrnout 39 pacientů do každé léčebné skupiny. Vzhledem k povaze patologie existuje možnost 5% ztráty, takže celková odhadovaná velikost vzorku by byla 82 pacientů.

   DISKUSE Vzhledem k řídkým celkovým vědeckým údajům na toto téma navrhli vědci klinickou studii, která se zabývá vlivem pankreatického stentu na pankreatickou sekreci, nutriční stav a přežití pacientů s pokročilým neresekovatelným PDAC. DEPARA bude první cílenou studií, která bude zkoumat, zda pankreatické stenty pozitivně ovlivňují nutriční stav a přežití těchto pacientů.