Impatto del drenaggio endoscopico pancreatico sulla funzione pancreatica esocrina nel carcinoma pancreatico non resecabile (DEPARA)

In un recente studio del nostro gruppo, 13 pazienti con carcinoma della testa del pancreas non resecabile e PEI sono stati randomizzati in 2 gruppi (stent biliopancreatico vs stent biliare), mostrando un miglioramento statisticamente significativo della funzione pancreatica esocrina a favore del drenaggio biliopancreatico (aumento assoluto di 13C-CRR 23,75% (CI 9,62, 31,74%) vs -1,92% (CI -4,17, 13,92%) p=0,015). Tutti i pazienti sottoposti a drenaggio pancreatico hanno mostrato una normalizzazione della funzione pancreatica e dei parametri nutrizionali.

È in corso uno studio clinico randomizzato su pazienti con carcinoma pancreatico non resecabile per valutare l'efficacia del posizionamento di stent pancreatici nel migliorare la secrezione pancreatica mediante la rimozione dell'ostruzione del dotto pancreatico principale e quindi migliorare la digestione, lo stato nutrizionale e di conseguenza la sopravvivenza del paziente.

IPOTESI:

Il drenaggio pancreatico transpapillare con uno stent pancreatico è associato a un significativo miglioramento della funzione pancreatica, dello stato nutrizionale, dei sintomi di cattiva digestione e della qualità della vita nei pazienti con adenocarcinoma pancreatico non resecabile che richiedono il drenaggio endoscopico del dotto biliare.

SCOPO:

Studiare l'impatto del drenaggio transpapillare del dotto pancreatico sulla funzione pancreatica esocrina, sullo stato nutrizionale, sui sintomi di maldigestione e sulla qualità della vita in pazienti con adenocarcinoma pancreatico non resecabile.

METODI:

Pazienti con diagnosi di adenocarcinoma pancreatico non resecabile secondo i criteri NCCN che hanno un'indicazione di eseguire una colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) a causa della presenza di ittero ostruttivo (> 3 mg/dL).

VARIABILI:

Le seguenti variabili saranno registrate in un apposito Case Report Form (CRF). Tutte queste misure fanno parte di un workup standard di pazienti con PDAC avanzato e sono considerate una buona pratica clinica.

• In relazione al paziente: sesso, razza, età alla diagnosi Comorbilità significative: insufficienza renale cronica, insufficienza cardiaca cronica o insufficienza respiratoria che richiede trattamento con ossigeno

Punteggio Mini-Nutritional Assessment (MNA). Sviluppato principalmente per i pazienti anziani, il punteggio MNA è stato utilizzato con successo nello studio PreMiO (Prevalenza della malnutrizione nei pazienti alla prima visita oncologica medica) per identificare il rischio di malnutrizione o malnutrizione tra i pazienti oncologici alla prima visita oncologica medica:

1. 0-7 punti: malnutriti
2. 8-11 punti: A rischio di malnutrizione

3. 12-14 punti: Stato nutrizionale normale Punteggio sarcopenia (punteggio SARC-F) Cachessia [perdita di peso >5% negli ultimi 6 mesi o perdita di peso >2% se IMC<20kg/m2] Valutazione funzionale a 12 item dell'anoressia/terapia della cachessia anoressia /sottoscala cachessia (FAACT-A/CS-12) Performance Status-ECOG Organizzazione europea per la ricerca e la cura del cancro (EORTC) Scala QLQ-PAN26 (22) Uno stent biliare, duodenale o pancreatico Data della diagnosi, visita 1, visita 2 (2 settimane), visita 3 (3 mesi), visita 4 (6 mesi) e morte/perdita dal follow-up .

   Check up di sopravvivenza al terzo e al sesto mese Regime chemioterapico

   • Correlati al tumore: sede del tumore documentata da ecografia endoscopica, TC o risonanza magnetica (testa, corpo o coda) Stadio secondo i criteri del National Comprehensive Cancer Network (NCCN)

   • Parametri nutrizionali: proteina C-reattiva, proteine ​​totali, albumina, colesterolo, ferro, transferrina, ferritina, magnesio, zinco Glicemia a digiuno, emoglobina glicata

   • Funzione pancreatica e trattamento: la PEI sarà definita da livelli di elastasi-1 fecale <200 mcg/g; terapia sostitutiva con enzimi pancreatici (PERT), data di inizio del PERT, dosaggio giornaliero di PERT Diabete mellito (DM), data della diagnosi del DM, tipo di DM, trattamento del DM

   • Correlati alla terapia (procedura endoscopica): l'ERCP verrà eseguito in sedazione profonda da endoscopisti esperti. La sfinterotomia biliare endoscopica sarà eseguita in tutti i casi prima del drenaggio biliare. Verranno utilizzati stent biliari metallici autoespandibili parzialmente o completamente coperti di 10 mm di diametro (Wallstent RX biliary Stent System, Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, USA). La lunghezza dello stent sarà selezionata per coprire la lunghezza della stenosi biliare. Nei pazienti assegnati al drenaggio pancreatico, verranno utilizzati stent dritti pancreatici in plastica da 7 a 10Fr (AdvanixTM e NaviFlexTM RX Pancreatic Delivery System, Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, USA). La lunghezza dello stent sarà selezionata per coprire la lunghezza della stenosi pancreatica. La sfinterotomia pancreatica verrà eseguita prima del drenaggio pancreatico, se necessario.

   PERIODO DI STUDIO Previa approvazione dei Comitati Etici Locali, l'iscrizione è prevista a partire da febbraio 2023 e si protrarrà fino a novembre 2023 o fino al raggiungimento del calcolo della potenza previsto.

   DESCRIZIONE DELL'INTERVENTO (PIANIFICAZIONE DELLE VISITE) I pazienti con adenocarcinoma della testa pancreatica saranno randomizzati al posizionamento di stent biliare rispetto al posizionamento di stent bilio-pancreatico utilizzando il metodo di randomizzazione totale generato dal computer. Il processo di randomizzazione sarà effettuato da uno dei ricercatori collaboratori che non parteciperà al follow-up dei pazienti Visita di screening (Unità di ricovero) Dopo la diagnosi di adenocarcinoma della testa del pancreas localmente avanzato o metastatico, lo sperimentatore responsabile dello studio valuterà i criteri di inclusione ed esclusione e fornirà ai pazienti la spiegazione dello studio e la consegna del consenso informato.

   Visita 1 (valutazione criteri di inclusione ed esclusione, firma IC, raccolta dati basale)

   Dopo la firma del consenso e la raccolta dei dati basali, tutti i pazienti effettueranno un'analisi completa con parametri nutrizionali e test FE-1. Saranno valutati i punteggi nutrizionali e i punteggi della qualità della vita. Quindi, saranno randomizzati nel gruppo stent bilio-pancreatico o nel gruppo stent biliare. I pazienti randomizzati al primo gruppo in cui non viene raggiunta l'incannulazione pancreatica saranno inclusi nel gruppo stent biliare nell'analisi del protocollo. I pazienti in cui l'incannulamento biliare non è riuscito saranno esclusi perché necessitano di altre tecniche per il drenaggio biliare.

   Visita 2 (2 settimane dopo ERCP) Verrà effettuata una nuova determinazione di FE-1. Nei pazienti con una concentrazione fecale di elastasi <100 µg/g, verrà somministrato un trattamento enzimatico sostitutivo secondo le linee guida cliniche e la pratica clinica standard (70.000 U.Ph. ai pasti principali e 35.000 U.Ph. ai pasti secondari).

   Visita 3 (3 mesi dopo ERCP) Verrà effettuata una nuova analisi con i parametri nutrizionali. Verranno analizzati i punteggi nutrizionali e le scale di qualità della vita.

   Visita 4 (6 mesi dopo ERCP) Verrà effettuata una nuova analisi con i parametri nutrizionali. Anche in questo caso, saranno valutate le scale nutrizionali e di qualità della vita MEDICAZIONE DELLO STUDIO Verrà registrato l'uso del trattamento sostitutivo con enzimi pancreatici così come i dati relativi al regime chemioterapico impiegato.

   ANALISI STATISTICA I dati saranno rappresentati in numero assoluto o percentuale, con le rispettive media e deviazione standard, mediana e range interquartile in funzione della loro distribuzione.

   Le variabili qualitative saranno confrontate tra i due gruppi mediante il test del chiquadrato o il test esatto di Fisher, a seconda dei casi.

   Le variabili continue saranno confrontate utilizzando un test U di Mann Whitney per campioni indipendenti.

   Verrà creato un modello di regressione logistica per conoscere quali fattori sono indipendentemente associati allo sviluppo di IPE (dimensione del tumore, stadio del tumore, dilatazione del dotto pancreatico principale, atrofia del parenchima pancreatico).

   Verrà eseguita un'analisi del rischio proporzionale di Cox per confrontare la sopravvivenza in entrambi i gruppi di trattamento.

   Un valore <0,05 sarà considerato statisticamente significativo Tutti i dati saranno anonimi una volta completata la raccolta dei dati, nel rispetto della riservatezza dei soggetti partecipanti, in conformità con le leggi sulla protezione dei dati. Tutte le analisi saranno eseguite in STATA 16 (Statacorp LLC, Texas).

   CALCOLO DEL POWER SIZE Basato sui dati del nostro studio pilota che includeva 20 pazienti con adenocarcinoma della testa del pancreas non resecabile in cui è stata mostrata una differenza nel test FE-1 di 96 mcg/g (SD=151) tra i due gruppi di trattamento. Supponendo un errore alfa=0,05 e una potenza dell'80%, sarebbe necessario includere 39 pazienti in ciascun gruppo di trattamento. Data la natura della patologia c'è la possibilità di una perdita del 5%, quindi la dimensione totale stimata del campione sarebbe di 82 pazienti.

   DISCUSSIONE Dati gli scarsi dati scientifici complessivi sull'argomento, i ricercatori hanno progettato uno studio clinico che affronta l'impatto dello stent pancreatico sulla secrezione pancreatica, lo stato nutrizionale e la sopravvivenza dei pazienti con PDAC avanzato non resecabile. DEPARA sarà il primo studio mirato per indagare se gli stent pancreatici influenzano positivamente lo stato nutrizionale e la sopravvivenza di questi pazienti.