Влияние эндоскопического дренирования поджелудочной железы на внешнесекреторную функцию поджелудочной железы при неоперабельном раке поджелудочной железы (DEPARA)

В недавнем исследовании, проведенном нашей группой, 13 пациентов с нерезектабельным раком головки поджелудочной железы и ПЭИ были рандомизированы в 2 группы (билиопанкреатический стент против билиарного стента), что показало статистически значимое улучшение экзокринной функции поджелудочной железы в пользу билиопанкреатического дренирования (абсолютное увеличение 13C-CRR). 23,75% (ДИ 9,62, 31,74%) против -1,92% (ДИ -4,17, 13,92%) р = 0,015). У всех больных, перенесших дренирование поджелудочной железы, отмечена нормализация функции поджелудочной железы и нутритивных показателей.

Рандомизированное клиническое исследование проводится у пациентов с нерезектабельным раком поджелудочной железы для оценки эффективности установки панкреатического стента в улучшении секреции поджелудочной железы путем устранения обструкции главного панкреатического протока и, таким образом, улучшения пищеварения, состояния питания и, следовательно, выживаемости пациентов.

ГИПОТЕЗА:

Транспапиллярное дренирование поджелудочной железы с панкреатическим стентом связано со значительным улучшением функции поджелудочной железы, нутритивного статуса, симптомов нарушения пищеварения и качества жизни у пациентов с нерезектабельной аденокарциномой поджелудочной железы, которым требуется эндоскопическое дренирование желчных протоков.

ЦЕЛЬ:

Изучить влияние транспапиллярного дренирования панкреатического протока на внешнесекреторную функцию поджелудочной железы, нутритивный статус, симптомы нарушения пищеварения и качество жизни у пациентов с нерезектабельной аденокарциномой поджелудочной железы.

МЕТОДЫ:

Пациенты с диагнозом нерезектабельная аденокарцинома поджелудочной железы в соответствии с критериями NCCN, которым показано проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) в связи с наличием механической желтухи (>3 мг/дл).

ПЕРЕМЕННЫЕ:

Следующие переменные будут записаны в специальной форме истории болезни (CRF). Все эти меры являются частью стандартного обследования пациентов с прогрессирующим PDAC и считаются хорошей клинической практикой.

• Связанные с пациентом: пол, раса, возраст на момент постановки диагноза. Значительные сопутствующие заболевания: хроническая почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность или дыхательная недостаточность, требующая лечения кислородом.

Мини-оценка питания (MNA). Первоначально разработанная для пожилых пациентов, оценка MNA была успешно использована в исследовании PreMiO (распространенность недоедания у пациентов при первом посещении онкологического отделения) для определения риска недоедания или недоедания среди онкологических больных при их первом посещении онкологического отделения:

1. 0-7 баллов: недоедание
2. 8-11 баллов: Риск недоедания

3. 12-14 баллов: Нормальный нутриционный статус Оценка саркопении (оценка SARC-F) Кахексия [потеря веса >5% за последние 6 месяцев или потеря веса >2%, если КИМ <20 кг/м2] Функциональная оценка анорексии/терапии кахексии по 12 пунктам анорексия /подшкала кахексии (FAACT-A/CS-12) Состояние эффективности-ECOG Европейская организация по исследованию и лечению рака (EORTC) Шкала QLQ-PAN26 (22) Билиарный, дуоденальный или панкреатический стент Дата постановки диагноза, посещение 1, посещение 2 (2 недели), посещение 3 (3 месяца), посещение 4 (6 месяцев) и смерть/исчезновение при последующем наблюдении.

   Проверка выживаемости на третьем и шестом месяцах Режим химиотерапии

   • Связанный с опухолью: локализация опухоли подтверждена эндоскопическим ультразвуковым исследованием, КТ или магнитно-резонансной томографией (головка, тело или хвост). Стадия в соответствии с критериями Национальной комплексной онкологической сети (NCCN).

   • Параметры питания: С-реактивный белок, общий белок, альбумин, холестерин, железо, трансферрин, ферритин, магний, цинк Глюкоза крови натощак, гликированный гемоглобин

   • Функция поджелудочной железы и лечение: PEI будет определяться уровнем фекальной эластазы-1 <200 мкг/г; заместительная терапия ферментами поджелудочной железы (ЗФТ), дата начала ЗФТ, суточная доза ЗФТ Сахарный диабет (СД), дата установления диагноза СД, тип СД, лечение СД

   • Связанные с терапией (эндоскопическая процедура): ЭРХПГ будет выполняться экспертами-эндоскопистами под глубокой седацией. Эндоскопическая билиарная сфинктеротомия будет выполнена во всех случаях перед дренированием желчи. Будут использоваться частично или полностью покрытые саморасширяющиеся металлические желчные стенты диаметром 10 мм (Wallstent RX biliary Stent System, Boston Scientific, Мальборо, Массачусетс, США). Длина стента будет выбрана так, чтобы покрыть длину билиарного стеноза. У пациентов с дренированием поджелудочной железы будут использоваться пластиковые панкреатические прямые стенты размером от 7 до 10 Fr (AdvanixTM и NaviFlexTM RX Pancreatic Delivery System, Boston Scientific, Мальборо, Массачусетс, США). Длина стента будет выбрана так, чтобы покрыть длину панкреатического стеноза. При необходимости перед дренированием поджелудочной железы проводят сфинктеротомию поджелудочной железы.

   ПЕРИОД ИССЛЕДОВАНИЯ В зависимости от одобрения местных комитетов по этике набор планируется начать с февраля 2023 г. и продлить до ноября 2023 г. или до тех пор, пока не будет достигнут запланированный расчет мощности.

   ОПИСАНИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА (РАСПИСАНИЕ ВИЗИТОВ) Пациенты с аденокарциномой головки поджелудочной железы будут рандомизированы для установки билиарного стента в сравнении с установкой билио-панкреатического стента с использованием компьютерного метода тотальной рандомизации. Процесс рандомизации будет осуществляться одним из сотрудничающих исследователей, который не будет участвовать в последующем наблюдении пациентов. Скрининговый визит (отделение госпитализации) После диагностики местно-распространенной или метастатической аденокарциномы головки поджелудочной железы исследователь, ответственный за исследование, оценит критерии включения и исключения, а также разъяснит пациентам суть исследования и предоставит информированное согласие.

   Визит 1 (оценка критериев включения и исключения, подпись НК, сбор исходных данных)

   После подписания согласия и сбора исходных данных всем пациентам будет проведен полный анализ с параметрами питания и тестом FE-1. Будут оцениваться показатели питания и качества жизни. Затем они будут рандомизированы в группу билио-панкреатического стента или группу билиарного стента. Пациенты, рандомизированные в первую группу, в которой канюлирование поджелудочной железы не достигается, будут включены в группу билиарного стента при анализе протокола. Пациенты, у которых билиарная канюляция не удалась, будут исключены, поскольку им требуются другие методы дренирования желчи.

   Визит 2 (через 2 недели после ЭРХПГ) Будет проведено новое определение FE-1. Пациентам с концентрацией эластазы в кале <100 мкг/г заместительная ферментативная терапия будет проводиться в соответствии с клиническими рекомендациями и стандартной клинической практикой (70 000 ЕД/ч с основным приемом пищи и 35 000 ЕД/ч с второстепенным приемом пищи).

   Визит 3 (через 3 месяца после ЭРХПГ) Будет сделан новый анализ с параметрами питания. Будут проанализированы показатели питания и шкалы качества жизни.

   Визит 4 (через 6 месяцев после ЭРХПГ) Будет сделан новый анализ с параметрами питания. Опять же, будут оцениваться шкалы питания и качества жизни. ЛЕКАРСТВА ИССЛЕДОВАНИЯ Будет зарегистрировано использование заместительной терапии ферментами поджелудочной железы, а также данные, касающиеся применяемого режима химиотерапии.

   СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ Данные будут представлены в абсолютных числах или процентах с их соответствующими средними и стандартными отклонениями, медианой и межквартильным размахом в зависимости от их распределения.

   Качественные переменные будут сравниваться между обеими группами с помощью критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера, в зависимости от ситуации.

   Непрерывные переменные будут сравниваться с использованием U-критерия Манна-Уитни для независимых выборок.

   Будет создана модель логистической регрессии, чтобы узнать, какие факторы независимо связаны с развитием ИПЭ (размер опухоли, стадия опухоли, расширение главного протока поджелудочной железы, атрофия паренхимы поджелудочной железы).

   Пропорциональный анализ риска Кокса будет выполнен для сравнения выживаемости в обеих группах лечения.

   Значение <0,05 будет считаться статистически значимым. Все данные будут анонимными после завершения сбора данных с соблюдением конфиденциальности участвующих субъектов в соответствии с законами о защите данных. Все анализы будут выполняться в STATA 16 (Statacorp LLC, Техас).

   РАСЧЕТ ВЕЛИЧИНЫ На основе данных нашего экспериментального исследования, включавшего 20 пациентов с нерезектабельной аденокарциномой головки поджелудочной железы, у которых была показана разница в тесте FE-1 на уровне 96 мкг/г (SD = 151) между двумя группами лечения. Предполагая, что альфа-ошибка = 0,05 и эффективность 80%, было бы необходимо включить 39 пациентов в каждую группу лечения. Учитывая характер патологии, существует вероятность потери 5%, поэтому общий расчетный размер выборки составит 82 пациента.

   ОБСУЖДЕНИЕ Учитывая скудость общих научных данных по этому вопросу, исследователи разработали клиническое исследование, в котором рассматривается влияние панкреатического стента на секрецию поджелудочной железы, нутриционный статус и выживаемость пациентов с нерезектабельным прогрессирующим ППАЖ. DEPARA станет первым целевым исследованием для изучения того, положительно ли панкреатические стенты влияют на состояние питания и выживаемость этих пациентов.