Impact du drainage endoscopique pancréatique sur la fonction pancréatique exocrine dans le cancer du pancréas non résécable (DEPARA)

Dans une étude récente de notre groupe, 13 patients atteints d'un cancer de la tête du pancréas non résécable et d'IPE ont été randomisés en 2 groupes (stent biliopancréatique versus stent biliaire), montrant une amélioration statistiquement significative de la fonction pancréatique exocrine en faveur du drainage biliopancréatique (augmentation absolue du 13C-CRR 23,75 % (IC 9,62, 31,74 %) contre -1,92 % (IC -4,17, 13,92 %) p = 0,015). Tous les patients ayant subi un drainage pancréatique ont montré une normalisation de la fonction pancréatique et des paramètres nutritionnels.

Un essai clinique randomisé est mené chez des patients atteints d'un cancer du pancréas non résécable pour évaluer l'efficacité de la mise en place d'un stent pancréatique dans l'amélioration de la sécrétion pancréatique en désobstruant le canal pancréatique principal et améliorant ainsi la digestion, l'état nutritionnel et par conséquent la survie des patients.

HYPOTHÈSE:

Le drainage pancréatique transpapillaire avec un stent pancréatique est associé à une amélioration significative de la fonction pancréatique, de l'état nutritionnel, des symptômes de maldigestion et de la qualité de vie chez les patients atteints d'un adénocarcinome pancréatique non résécable qui nécessitent un drainage endoscopique des voies biliaires.

BUT:

Étudier l'impact du drainage transpapillaire du canal pancréatique sur la fonction pancréatique exocrine, l'état nutritionnel, les symptômes de maldigestion et la qualité de vie chez les patients atteints d'un adénocarcinome pancréatique non résécable.

MÉTHODES :

Patients diagnostiqués avec un adénocarcinome pancréatique non résécable selon les critères du NCCN qui ont une indication d'effectuer une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) en raison de la présence d'un ictère obstructif (> 3 mg/dL).

VARIABLE :

Les variables suivantes seront enregistrées dans un formulaire de rapport de cas (CRF) dédié. Toutes ces mesures font partie d'un bilan standard des patients PDAC avancés et sont considérées comme une bonne pratique clinique.

• Liés au patient : sexe, race, âge au moment du diagnostic Comorbilités importantes : insuffisance rénale chronique, insuffisance cardiaque chronique ou insuffisance respiratoire nécessitant un traitement à l'oxygène

Score de mini-évaluation nutritionnelle (MNA). Essentiellement développé pour les patients âgés, le score MNA a été utilisé avec succès dans l'étude PreMiO (Prevalence of malnutrition in patients at first medical oncology visit) pour identifier le risque de dénutrition ou de dénutrition chez les patients cancéreux lors de leur première visite médicale en oncologie :

1. 0-7 points : Mal nourri
2. 8-11 points : À risque de dénutrition

3. 12-14 points : État nutritionnel normal Score de sarcopénie (score SARC-F) Cachexie [perte de poids > 5 % au cours des 6 derniers mois ou perte de poids > 2 % si IMC < 20 kg/m2] Évaluation fonctionnelle en 12 points de l'anorexie/traitement de la cachexie anorexie /cachexia subscale (FAACT-A/CS-12) Performance Status-ECOG European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) QLQ-PAN26 scale (22) Un stent biliaire, duodénal ou pancréatique Date du diagnostic, visite 1, visite 2 (2 semaines), visite 3 (3 mois), visite 4 (6 mois) et décès/perte de suivi .

   Vérifier la survie au troisième mois et au sixième mois Régime de chimiothérapie

   • Lié à la tumeur : site tumoral documenté par échographie endoscopique, tomodensitométrie ou imagerie par résonance magnétique (tête, corps ou queue) Stade selon les critères du National Comprehensive Cancer Network (NCCN)

   • Paramètres nutritionnels : protéine C-réactive, protéines totales, albumine, cholestérol, fer, transferrine, ferritine, magnésium, zinc Glycémie à jeun, hémoglobine glyquée

   • Fonction pancréatique et traitement : l'IPE sera définie par des niveaux d'élastase-1 fécale < 200 mcg/g ; thérapie de remplacement des enzymes pancréatiques (PERT), date de début du PERT, dose de PERT prise quotidiennement Diabète sucré (DM), date du diagnostic de DM, type de DM, traitement du DM

   • Liée à la thérapie (procédure endoscopique) : la CPRE sera réalisée sous sédation profonde par des endoscopistes experts. Une sphinctérotomie biliaire endoscopique sera réalisée dans tous les cas avant le drainage biliaire. Des stents biliaires métalliques auto-expansibles partiellement ou entièrement couverts de 10 mm de diamètre (Wallstent RX biliary Stent System, Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, USA) seront utilisés. La longueur du stent sera choisie pour couvrir la longueur de la sténose biliaire. Chez les patients affectés au drainage pancréatique, des stents droits pancréatiques en plastique de 7 à 10 Fr (AdvanixTM et NaviFlexTM RX Pancreatic Delivery System, Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, USA) seront utilisés. La longueur du stent sera choisie pour couvrir la longueur de la sténose pancréatique. Une sphinctérotomie pancréatique sera réalisée avant le drainage pancréatique si nécessaire.

   PÉRIODE D'ÉTUDE Selon l'approbation des comités d'éthique locaux, l'inscription est prévue pour commencer à partir de février 2023 et durer jusqu'en novembre 2023 ou jusqu'à ce que le calcul de puissance prévu soit atteint.

   DESCRIPTION DE L'INTERVENTION (CALENDRIER DES VISITES) Les patients atteints d'un adénocarcinome de la tête du pancréas seront randomisés pour la pose d'un stent biliaire par rapport à la pose d'un stent bilio-pancréatique en utilisant la méthode de randomisation totale générée par ordinateur. Le processus de randomisation sera effectué par l'un des chercheurs collaborateurs qui ne participera pas au suivi des patients Visite de dépistage (Unité d'Hospitalisation) Après diagnostic d'adénocarcinome de la tête du pancréas localement avancé ou métastatique, l'investigateur en charge de l'étude évaluera les critères d'inclusion et d'exclusion et donnera l'explication de l'étude aux patients et la délivrance du consentement éclairé.

   Visite 1 (évaluation des critères d'inclusion et d'exclusion, signature IC, collecte de données de référence)

   Après la signature du consentement et la collecte des données de base, tous les patients feront une analyse complète avec paramètres nutritionnels et test FE-1. Les scores nutritionnels et les scores de qualité de vie seront évalués. Ensuite, ils seront randomisés dans le groupe stent bilio-pancréatique ou le groupe stent biliaire. Les patients randomisés dans le premier groupe dans lequel la canulation pancréatique n'est pas réalisée seront inclus dans le groupe de stent biliaire dans l'analyse du protocole. Les patients chez qui la canulation biliaire a échoué seront exclus car ils ont besoin d'autres techniques de drainage biliaire.

   Visite 2 (2 semaines après la CPRE) Une nouvelle détermination de FE-1 sera effectuée. Chez les patients ayant une concentration fécale d'élastase < 100 µg/g, un traitement enzymatique substitutif sera administré conformément aux directives cliniques et à la pratique clinique standard (70 000 U.Ph. avec les repas principaux et 35 000 U.Ph. avec les repas mineurs).

   Visite 3 (3 mois après CPRE) Une nouvelle analyse sera faite avec des paramètres nutritionnels. Les scores nutritionnels et les échelles de qualité de vie seront analysés.

   Visite 4 (6 mois après CPRE) Une nouvelle analyse sera faite avec des paramètres nutritionnels. Encore une fois, les échelles nutritionnelles et de qualité de vie seront évaluées. MÉDICAMENT DE L'ÉTUDE L'utilisation du traitement de remplacement des enzymes pancréatiques sera enregistrée ainsi que les données concernant le régime de chimiothérapie utilisé.

   ANALYSE STATISTIQUE Les données seront représentées en nombre absolu ou en pourcentage, avec leur moyenne et écart-type respectifs, médiane et écart interquartile en fonction de leur distribution.

   Les variables qualitatives seront comparées entre les deux groupes par le test du chi carré ou le test exact de Fisher, selon le cas.

   Les variables continues seront comparées à l'aide d'un test U de Mann Whitney pour des échantillons indépendants.

   Un modèle de régression logistique sera créé pour savoir quels facteurs sont indépendamment associés au développement de l'IPE (taille de la tumeur, stade de la tumeur, dilatation du canal pancréatique principal, atrophie du parenchyme pancréatique).

   Une analyse du risque proportionnel de Cox sera effectuée pour comparer la survie dans les deux groupes de traitement.

   Une valeur <0,05 sera considérée comme statistiquement significative Toutes les données seront anonymes une fois la collecte des données terminée, en respectant la confidentialité des sujets participants, conformément aux lois sur la protection des données. Toutes les analyses seront effectuées dans STATA 16 (Statacorp LLC, Texas).

   CALCUL DE LA TAILLE DE PUISSANCE Basé sur les données de notre étude pilote qui comprenait 20 patients atteints d'un adénocarcinome de la tête du pancréas non résécable dans lequel une différence dans le test FE-1 de 96 mcg/g (SD = 151) entre les deux groupes de traitement a été montrée. En supposant une erreur alpha = 0,05 et une puissance de 80 %, il serait nécessaire d'inclure 39 patients dans chaque groupe de traitement. Compte tenu de la nature de la pathologie, il existe une possibilité de perte de 5 %, de sorte que la taille totale estimée de l'échantillon serait de 82 patients.

   DISCUSSION Compte tenu du peu de données scientifiques globales sur le sujet, les investigateurs ont conçu un essai clinique qui aborde l'impact du stent pancréatique sur la sécrétion pancréatique, l'état nutritionnel et la survie des patients atteints de PDAC avancé non résécable. DECARA sera la première étude ciblée visant à déterminer si les stents pancréatiques influencent positivement l'état nutritionnel et la survie de ces patients.