Wpływ drenażu endoskopowego trzustki na czynność zewnątrzwydzielniczą trzustki w nieoperacyjnym raku trzustki (DEPARA)

W niedawnym badaniu przeprowadzonym przez naszą grupę 13 pacjentów z nieresekcyjnym rakiem głowy trzustki i PEI przydzielono losowo do 2 grup (stent żółciowo-trzustkowy vs. stent żółciowy), wykazując statystycznie istotną poprawę funkcji zewnątrzwydzielniczej trzustki na korzyść drenażu żółciowo-trzustkowego (bezwzględny wzrost 23,75% (CI 9,62; 31,74%) vs -1,92% (CI -4,17; 13,92%) p=0,015). U wszystkich pacjentów poddanych drenażowi trzustki stwierdzono normalizację funkcji trzustki i parametrów żywieniowych.

Przeprowadzane jest randomizowane badanie kliniczne u pacjentów z nieoperacyjnym rakiem trzustki w celu oceny skuteczności implantacji stentu trzustkowego w poprawie wydzielania trzustkowego poprzez udrożnienie głównego przewodu trzustkowego, a tym samym poprawę trawienia, stanu odżywienia, aw konsekwencji przeżycia pacjentów.

HIPOTEZA:

Przezbrodawkowy drenaż trzustki za pomocą stentu trzustkowego wiąże się ze znaczną poprawą funkcji trzustki, stanu odżywienia, objawów złego trawienia oraz jakości życia u pacjentów z nieoperacyjnym gruczolakorakiem trzustki, którzy wymagają endoskopowego drenażu dróg żółciowych.

CEL:

Celem pracy była ocena wpływu drenażu przezbrodawkowego przewodu trzustkowego na czynność zewnątrzwydzielniczą trzustki, stan odżywienia, objawy zaburzeń trawienia oraz jakość życia chorych na nieoperacyjnego gruczolakoraka trzustki.

METODY:

Pacjenci z rozpoznaniem nieoperacyjnego gruczolakoraka trzustki według kryteriów NCCN ze wskazaniem do wykonania endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ERCP) z powodu obecności żółtaczki obturacyjnej (>3mg/dl).

ZMIENNE:

Następujące zmienne zostaną zapisane w dedykowanym formularzu opisu przypadku (CRF). Wszystkie te środki są częścią standardowego postępowania u pacjentów z zaawansowanym PDAC i są uważane za dobrą praktykę kliniczną.

• Związane z pacjentem: płeć, rasa, wiek w chwili rozpoznania Istotne choroby współistniejące: przewlekła niewydolność nerek, przewlekła niewydolność serca lub niewydolność oddechowa wymagająca tlenoterapii

Wynik Mini-oceny żywieniowej (MNA). Opracowany głównie dla pacjentów w podeszłym wieku, wynik MNA został z powodzeniem wykorzystany w badaniu PreMiO (Występowanie niedożywienia u pacjentów podczas pierwszej wizyty onkologicznej) w celu określenia ryzyka niedożywienia lub niedożywienia wśród pacjentów onkologicznych podczas ich pierwszej wizyty onkologicznej:

1. 0-7 punktów: niedożywiony
2. 8-11 punktów: Zagrożony niedożywieniem

3. 12-14 punktów: Prawidłowy stan odżywienia Skala sarkopenii (skala SARC-F) Wyniszczenie [utrata masy ciała >5% w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub utrata masy ciała >2%, jeśli IMC<20kg/m2] 12-itemowa ocena funkcjonalna leczenia anoreksji/kacheksji anoreksja podskala /kacheksja (FAACT-A/CS-12) Stan sprawności – ECOG Europejska Organizacja Badań i Leczenia Raka (EORTC) skala QLQ-PAN26 (22) Stent do dróg żółciowych, dwunastnicy lub trzustki Data rozpoznania, wizyta 1, wizyta 2 (2 tygodnie), wizyta 3 (3 miesiące), wizyta 4 (6 miesięcy) i zgon/utrata z obserwacji.

   Sprawdź przeżycie w trzecim i szóstym miesiącu schematu chemioterapii

   • Związane z nowotworem: Lokalizacja guza udokumentowana endoskopowym badaniem ultrasonograficznym, tomografią komputerową lub rezonansem magnetycznym (głowa, tułów lub ogon) Stopień zaawansowania zgodnie z kryteriami National Comprehensive Cancer Network (NCCN)

   • Parametry żywieniowe: białko C-reaktywne, białko całkowite, albumina, cholesterol, żelazo, transferyna, ferrytyna, magnez, cynk glukoza na czczo, hemoglobina glikowana

   • Czynność i leczenie trzustki: PEI będzie określony przez poziomy elastazy-1 w kale <200 mcg/g; enzymatyczna terapia zastępcza trzustki (PERT), data rozpoczęcia PERT, dzienna dawka PERT Diabetes mellitus (DM), data rozpoznania DM, typ DM, leczenie DM

   • Związany z terapią (zabieg endoskopowy): ERCP zostanie przeprowadzony w głębokiej sedacji przez doświadczonych endoskopistów. Endoskopowa sfinkterotomia dróg żółciowych będzie wykonywana we wszystkich przypadkach przed drenażem dróg żółciowych. Zastosowane zostaną częściowo lub całkowicie pokryte samorozprężalne metalowe stenty dróg żółciowych o średnicy 10 mm (Wallstent RX biliary Stent System, Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, USA). Długość stentu zostanie dobrana tak, aby obejmowała długość zwężenia dróg żółciowych. U pacjentów przydzielonych do drenażu trzustki zostaną użyte plastikowe proste stenty trzustkowe o średnicy od 7 do 10 Fr (AdvanixTM i NaviFlexTM RX Pancreatic Delivery System, Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, USA). Długość stentu zostanie dobrana tak, aby obejmowała długość zwężenia trzustki. Sfinkterotomia trzustki zostanie przeprowadzona przed drenażem trzustki, jeśli będzie to konieczne.

   OKRES STUDIÓW W zależności od akceptacji Lokalnych Komisji Etyki, rekrutacja planowana jest od lutego 2023 do listopada 2023 lub do zrealizowania zaplanowanej kalkulacji mocy.

   OPIS INTERWENCJI (HARMONOGRAM WIZYT) Pacjenci z gruczolakorakiem głowy trzustki zostaną losowo przydzieleni do grupy z implantacją stentu do dróg żółciowych lub do grupy z implantacją stentu do dróg żółciowych i trzustki przy użyciu metody randomizacji całkowitej generowanej komputerowo. Proces randomizacji będzie prowadzony przez jednego ze współpracujących badaczy, który nie będzie uczestniczył w obserwacji pacjentów Wizyta przesiewowa (Jednostka Hospitalizacji) Po rozpoznaniu miejscowo zaawansowanego lub przerzutowego gruczolakoraka głowy trzustki, badacz prowadzący badanie oceni kryteriów włączenia i wyłączenia oraz wyjaśni pacjentom przebieg badania i udzieli świadomej zgody.

   Wizyta 1 (ocena kryteriów włączenia i wyłączenia, podpis IC, zbieranie danych wyjściowych)

   Po podpisaniu zgody i zebraniu danych wyjściowych wszyscy pacjenci zostaną poddani pełnej analizie z parametrami żywieniowymi oraz testowi FE-1. Oceniane będą oceny żywieniowe i oceny jakości życia. Następnie zostaną losowo przydzieleni do grupy ze stentem żółciowo-trzustkowym lub grupy ze stentem żółciowym. Pacjenci przydzieleni losowo do pierwszej grupy, w której nie uzyskano kaniulacji trzustki, zostaną włączeni do grupy, w której zastosowano stent do dróg żółciowych w analizie protokołu. Pacjenci, u których kaniulacja dróg żółciowych nie powiedzie się, zostaną wykluczeni, ponieważ wymagają innych technik drenażu dróg żółciowych.

   Wizyta 2 (2 tygodnie po ERCP) Zostanie wykonane nowe oznaczenie FE-1. U pacjentów ze stężeniem elastazy w kale <100 µg/g zostanie zastosowane substytucyjne leczenie enzymatyczne zgodnie z wytycznymi klinicznymi i standardową praktyką kliniczną (70 000 U. Ph. z głównymi posiłkami i 35 000 U. Ph. z mniejszymi posiłkami).

   Wizyta 3 (3 miesiące po ERCP) Zostanie przeprowadzona nowa analiza parametrów żywieniowych. Przeanalizowane zostaną wyniki żywieniowe i skale jakości życia.

   Wizyta 4 (6 miesięcy po ERCP) Zostanie przeprowadzona nowa analiza parametrów żywieniowych. Ponownie zostaną ocenione skale odżywiania i jakości życia. LECZENIE BADANIA Stosowanie leczenia substytucyjnego enzymami trzustkowymi zostanie odnotowane, jak również dane dotyczące stosowanego schematu chemioterapii.

   ANALIZA STATYSTYCZNA Dane będą przedstawione w liczbach bezwzględnych lub procentach, z odpowiednią średnią i odchyleniem standardowym, medianą i rozstępem międzykwartylowym jako funkcją ich rozkładu.

   Zmienne jakościowe zostaną porównane między obiema grupami za pomocą testu chisquare lub dokładnego testu Fishera, odpowiednio.

   Zmienne ciągłe zostaną porównane przy użyciu testu U Manna Whitneya dla prób niezależnych.

   Stworzony zostanie model regresji logistycznej, aby wiedzieć, które czynniki są niezależnie związane z rozwojem IPE (wielkość guza, stopień zaawansowania nowotworu, poszerzenie głównego przewodu trzustkowego, zanik miąższu trzustki).

   Zostanie przeprowadzona proporcjonalna analiza ryzyka Coxa w celu porównania przeżycia w obu leczonych grupach.

   Wartość <0,05 zostanie uznana za istotną statystycznie. Wszystkie dane będą anonimowe po zakończeniu gromadzenia danych, z poszanowaniem poufności uczestniczących podmiotów, zgodnie z przepisami o ochronie danych. Wszystkie analizy zostaną przeprowadzone w STATA 16 (Statacorp LLC, Texas).

   OBLICZANIE MOCY Na podstawie danych z naszego badania pilotażowego, które obejmowało 20 pacjentów z nieoperacyjnym gruczolakorakiem głowy trzustki, u których wykazano różnicę w teście FE-1 wynoszącą 96 µg/g (SD=151) między dwiema leczonymi grupami. Zakładając błąd alfa = 0,05 i 80% potencję, konieczne byłoby włączenie 39 pacjentów do każdej leczonej grupy. Biorąc pod uwagę charakter patologii, istnieje możliwość utraty 5%, więc całkowita szacowana wielkość próby wyniosłaby 82 pacjentów.

   DYSKUSJA Biorąc pod uwagę skąpe ogólne dane naukowe na ten temat, badacze zaprojektowali badanie kliniczne, które dotyczy wpływu stentu trzustkowego na wydzielanie trzustki, stan odżywienia i przeżycie pacjentów z zaawansowanym nieoperacyjnym PDAC. DEPARA będzie pierwszym ukierunkowanym badaniem mającym na celu zbadanie, czy stenty trzustkowe pozytywnie wpływają na stan odżywienia i przeżycie tych pacjentów.