全膝关节置换术后的疼痛管理

所有患者都将在术前进行评估，并会被指示禁食 8 小时。 到达手术室后，将建立静脉通路，林格溶液将作为联合加载液体推注进行输注。 无创血压、心率、心电图 (ECG) 和脉搏血氧仪 (SpO2) 监测仪将用于监测患者的围手术期生命参数。

腰麻前置入硬膜外导管，超声引导下置入股、收肌管导管，由单人操作者按患者分组进行腰麻前置入。

A组：硬膜外镇痛完全无菌操作，在L3-L4或L4-L5水平腰椎间穿刺针，通过插入的硬膜外导管向硬膜外腔注入麻醉药物。通过针进入硬膜外腔。

硬膜外针（通常为 18 号和 8.89 厘米（3.5 英寸）长）插入患者背部的中线，由所选脊柱水平的棘突定义。 使用 25 号针在脊柱中线、间隙的下三分之一到一半处用 1% 利多卡因突出皮肤风团。 皮下组织被利多卡因浸润，并继续通过棘上韧带向下到达棘间韧带。

硬膜外穿刺针以笔直或轻微的头侧角或较陡的头侧角插入管心针。 当患者处于坐姿时，针斜面朝向头侧。 针穿过棘上韧带进入棘间韧带。 组织的硬度表明针尖位于棘上或棘间韧带中。 硬度不足可能表明针尖处于棘旁位置，应调整针头。

一旦针尖固定在棘间韧带中，就移除探针并连接含有空气的阻力损失 (LOR) 注射器。 用惯用拇指对柱塞施加间歇或持续的轻压，同时用非惯用手缓慢推进针头。 黄韧带是比棘间韧带更坚韧的结构，随着针头的推进，注射阻力增加。 一旦发生 LOR，停止进针以避免意外刺穿硬脑膜。

硬膜外针的尖端现在位于硬膜外腔中。 可将少量空气（1 至 2 mL）注入硬膜外腔，避免注入大量空气，因为这可能导致麻醉不均匀。

B 组：至于股神经阻滞，将在完全无菌预防措施下进行，使用便携式 Sonosite M-Turbo 超声系统，将线性换能器放置在股骨皱襞上，以获得股神经和动脉（股神经外侧）的图像或在股骨三角水平的股动脉后外侧）。

用于块的针将是 18 号和 3.5 英寸的回声针。 在继续之前，将使用含有 5 毫升 1% 利多卡因的注射器通过局部麻醉进行皮肤浸润。一旦股神经可见，针将以横向到内侧的方向在平面内插入并向神经推进。 一旦将针尖置于神经附近，导管就会通过它引入，然后拔出针头，导管的位置可以通过导管的可视化和局部麻醉剂 (LA) 的扩散来确认。 然后在超声引导下通过针头注射 5 毫升 1% 的利多卡因以确认位置，并通过导管注射剩余的团块，同时在拔出针头后观察 LA 的扩散。 在涂上无菌手术胶后，用无菌敷料将导管固定在皮肤上。

C 组：至于收肌管阻滞，将在完全无菌预防措施下进行，使用便携式 Sonosite M-Turbo 超声系统，线性换能器垂直于大腿放置在髂前上棘和股骨底部之间的中点髌骨，内收管由缝匠肌覆盖，内侧为长收肌，外侧为股内侧肌。

用于块的针将是 18 号和 3.5 英寸的回声针。 在继续之前，将使用含有 5 毫升 1% 利多卡因的注射器通过局部麻醉进行皮肤浸润，识别隐神经，因为它位于股动脉的近端外侧，然后远高于股动脉。 隐神经随着它变得更浅而向远端移动，其动脉分支刚好到达缝匠肌深处。 使用平面入路，负抽吸后，将针尖置于缝匠肌深处，在动脉的外侧缘，一旦针就位，导管通过它引入，然后针删除。

将在超声引导下通过针头注射 5 毫升 LA 以确认位置，并通过导管注射其余团块，同时观察 LA 的扩散情况。 在涂上无菌手术胶后，用无菌敷料将导管固定在皮肤上。

三组中，若患者在体位时仍有疼痛，则静脉内（IV）给予Rescue剂量的芬太尼，增量为50微克芬太尼（0.5微克/千克），评估并记录镇静评分。

脊髓麻醉将在完全无菌条件下使用 25 号 Quincke 针通过 L3-L4 或 L4-L5 椎间隙进行，注射速度为 0.2 毫升，0.5% 重布比卡因和 25 微克芬太尼 2 至 3.5 毫升/第二。

确认开始感觉阻滞后，将记录感觉阻滞的水平，并允许开始手术。

术中如有患者因体位或手术感觉不适，静脉增量芬太尼，记录术中芬太尼总量，并记录手术时间。

• 将观察患者是否有任何与手术相关的并发症，例如：血肿或与注射药物相关的并发症，例如：低血压、心动过缓、外周血氧饱和度下降、恶心、呕吐或任何其他不良反应，并将与适当的系统评估一起进行管理，以排除任何生命体征紊乱的严重原因。
• 在低血压的情况下（血压下降 - 基线读数的 20%），根据血压滴定，将 30 毫克麻黄碱用 10 毫升 0.9% 生理盐水稀释 3 毫克增量，连同 250 至如果没有禁忌症，500 毫升醋酸林格作为液体推注。
• 在心动过缓的情况下，当它与低血压或灌注受损的任何迹象相关时，将静脉给予 0.01 mg/kg 阿托品，并在需要时重复。
• 如果外周 SpO2 下降，将给予补充氧气以将 SpO2 保持在 94% 以上。
• 如果出现术后恶心呕吐 (PONV)，将用 10 毫升 0.9% 生理盐水稀释的 4 毫克昂丹司琼在 10 分钟内缓慢静脉注射。
• 术后，将通过 PCA 以 5 ml/hr 的固定速率开始连续输注含芬太尼 2µg/ml 的 0.125% 布比卡因。在三组
• 对患者进行观察，记录术后0、1、6、12、24、36、48小时的疼痛评分、血流动力学变化（血压、心率和呼吸频率）和瘙痒等副作用，尿潴留、恶心、呕吐和过度运动阻滞，妨碍安全辅助或无辅助的术后早期活动。 并且在手术后的第一个 24 小时内镇痛剂量的要求将被记录下来。
• 在恢复对侧肢体的感觉后，将通过使用视觉模拟量表 (VAS) 评估术后疼痛和阿片类药物消耗，VAS 超过 3 将通过 5ml 的补充剂量进行管理。