Smertebehandling efter total knæudskiftning

Alle patienter vil blive vurderet præoperativt og vil blive instrueret i at faste i 8 timer. Ved ankomsten til operationsstuen etableres intravenøs adgang, og Ringers opløsning infunderes som en co-load væskebolus. Monitorer for ikke-invasivt blodtryk, hjertefrekvens, elektrokardiogram (EKG) og pulsoximetri (SpO2) vil blive brugt til at overvåge patienters perioperative vitale parametre.

Inden spinalbedøvelsen indsættes epiduralkateteret, mens lårbens- og adduktorkanalkateteret vil blive indlagt under ultralydsvejledning inden spinalbedøvelse efter patientgruppetildeling af enkelt operatør.

Gruppe A: Hvad angår epidural analgesi, vil den blive udført under fuldstændige aseptiske forholdsregler, ved at indføre en nål mellem lændehvirvlerne på niveau med L3-L4 eller L4-L5 og indsprøjte bedøvende medicin i epiduralrummet via det indsatte epiduralkateter gennem nålen ind i epiduralrummet.

Epiduralnålen (typisk 18-gauge og 8,89 cm (3,5 tommer) i længden) indsættes i midterlinjen af ​​patientens ryg, defineret af de spinale processer på det valgte spinalniveau. En hudhval er rejst med 1% lidocain ved hjælp af en 25-gauge nål i midterlinjen af ​​rygsøjlen, i den nederste tredjedel til halvdelen af ​​mellemrummet. Det subkutane væv infiltreres med lidocain og fortsættes gennem supraspinøst ligament ned til interspinous ligament.

Epiduralnålen indsættes med stilet i en lige eller let cephalad-vinkel eller i en stejlere cephalad-vinkel. Nålens skråkant er orienteret cephalad, mens patienten er i siddende stilling. Nålen føres frem gennem det supraspinøse ligament og ind i det interspinøse ligament. En fasthed i vævet tyder på, at spidsen af ​​nålen er i det supraspinøse eller interspinøse ledbånd. Manglende fasthed kan indikere en paraspinøs position af nålespidsen, og nålen bør justeres.

Når nålespidsen er forankret i det interspinøse ligament, fjernes stiletten, og en sprøjte med tab af modstand (LOR) indeholdende luft påsættes. Intermitterende eller kontinuerligt forsigtigt tryk påføres stemplet med den dominerende tommelfinger, mens nålen fremføres langsomt med den ikke-dominerende hånd. Ligamentum flavum er en hårdere struktur end det interspinøse ledbånd og identificeres ved øget modstand mod injektion, når nålen er fremført. Når først LOR opstår, stoppes nålens fremføring for at undgå en utilsigtet duralpunktur.

Spidsen af ​​epiduralnålen er nu placeret i epiduralrummet. En lille mængde luft (1 til 2 ml) kan sprøjtes ind i epiduralrummet, undgå at injicere større mængder luft, da dette kan bidrage til pletvis anæstesi.

Gruppe B: Hvad angår den femorale nerveblok, vil den blive udført under fuldstændige aseptiske forholdsregler ved brug af et transportabelt Sonosite M-Turbo ultralydssystem med lineær transducer placeret på femoralisfolden for at opnå billeder af femoralisnerven og arterien (femoralis lateral eller posterolateral til femoral arterie på niveau med femoral trekanten).

Nålen, der bruges til blokken, vil være en ekko-nål på 18 Gauge og 3,5 tommer. Før du fortsætter, vil hudinfiltration med lokalbedøvelse blive udført ved hjælp af en sprøjte indeholdende 5 ml 1% lidocain. Når femoralisnerven er visualiseret, vil nålen blive indsat i planet i en lateral til medial orientering og fremført mod nerven. Når spidsen er placeret ved siden af ​​nerven, indføres kateteret gennem det, derefter fjernes nålen, kateterets placering kan bekræftes ved visualisering af kateteret og spredning af lokalbedøvelse (LA). Derefter vil 5 ml lidocain 1% blive injiceret gennem nålen under ultralydsvejledning for at bekræfte placeringen og injicere resten af ​​bolusen gennem kateteret, mens spredning af LA visualiseres efter fjernelse af nålen. Kateteret fastgøres til huden med en steril bandage efter påføring af en steril kirurgisk lim.

Gruppe C: Med hensyn til adduktorkanalblokken vil den blive udført under fuldstændige aseptiske forholdsregler ved brug af et transportabelt Sonosite M-Turbo ultralydssystem med lineær transducer placeret vinkelret på låret i midtpunktet mellem den anteriore superior iliaca spine og bunden af patella, er adductorkanalen dækket af sartorius-muskel og afgrænset medialt af adductor longus-muskel og lateralt af vastus medialis-muskel.

Nålen, der bruges til blokken, vil være en ekko-nål på 18 Gauge og 3,5 tommer. Inden der fortsættes, vil hudinfiltration med lokalbedøvelse blive udført med en sprøjte indeholdende 5 ml 1% lidocain, saphenusnerven identificeres, da den ligger tilstødende proksimalt lateralt og derefter distalt over femoralisarterien. Saphenusnerven følges distalt, efterhånden som den bliver mere overfladisk, idet den bevæger sig med en arteriel gren lige dybt til sartoriusmusklen. Ved hjælp af en in-plane tilgang, efter negativ aspiration, placeres spidsen af ​​nålen dybt til sartorius musklen, ved arteriens laterale grænse. Når nålen er på plads, indføres kateteret gennem den, hvorefter nålen er fjernet.

5 ml LA vil blive injiceret gennem nålen under ultralydsvejledning for at bekræfte placeringen og injicere resten af ​​bolus gennem kateteret, mens spredning af LA visualiseres. Kateteret fastgøres til huden med en steril bandage efter påføring af en steril kirurgisk lim.

I de tre grupper vil Rescue doser af intravenøs fentanyl blive givet intravenøst ​​(IV) til patienten, hvis der stadig er smerter under positionering, stigninger på 50 mikrogram fentanyl (0,5 mikrogram/kg) og sedationsscore vil blive vurderet og registreret.

Spinal anæstesi vil blive administreret i siddende stilling under fuldstændig aseptiske forhold ved brug af en 25-gauge Quincke-nål gennem L3-L4 eller L4-L5 intervertebralt rum med 2 til 3,5 ml 0,5 % tung bupivacain og 25 mikrogram fentanyl med injektionshastighed på 0,2 ml /anden.

Efter bekræftelse af påbegyndelse af sensorisk blokering vil niveauet af sensorisk blokering blive dokumenteret, og operationen får lov til at starte.

Under operationen, hvis en patient følte ubehag fra stillingen eller fra operationen, vil trin af fentanyl blive givet IV, og total intraoperativ fentanyl vil blive registreret, og operationstiden vil også blive dokumenteret.

• Patienterne vil blive observeret for eventuelle komplikationer, enten relateret til proceduren, f.eks.: hæmatomer eller relateret til injiceret medicin, f.eks.: hypotension, bradykardi, fald i perifer iltmætning, kvalme, opkastning eller enhver anden bivirkning, og vil blive behandlet sammen med korrekt systematisk vurdering for at udelukke alvorlige årsager til enhver forstyrrelse af vitale tegn.
• I tilfælde af hypotension (blodtryksfald ˃20% af baseline-aflæsningen), vil 3 mg trin af en 30 mg efedrin fortyndet med 10 ml normalt saltvand 0,9% blive givet intravenøst ​​ved titrering i henhold til blodtrykket, sammen med 250 til 500 mL Ringeracetat som væskebolus, hvis det ikke er kontraindiceret.
• I tilfælde af bradykardi, når det er forbundet med hypotension eller tegn på svækket perfusion, gives 0,01 mg/kg atropin IV og gentages om nødvendigt.
• I tilfælde af fald i perifer SpO2 vil der blive givet supplerende ilt for at holde SpO2 over 94 %.
• Ved postoperativ kvalme og opkastning (PONV) gives 4 mg ondansetron fortyndet med 10 ml normalt saltvand 0,9 % intravenøst ​​langsomt over 10 minutter.
• Postoperativt vil kontinuerlig infusion af 0,125 % bupivacain med fentanyl 2 µg/ml blive startet gennem PCA med en fast hastighed på 5 ml/time. i de tre grupper
• Patienterne vil blive observeret, og dataregistrering vil blive foretaget efter 0,1,6,12,24,36 og 48 timer for postoperative smertescore, hæmodynamiske ændringer (blodtryk, hjertefrekvens og respirationsfrekvens) og bivirkninger som pruritis, urinretention, kvalme, opkastning og overdreven motorisk blokering, der forhindrer sikker assisteret eller uassisteret tidlig postoperativ mobilisering. Og kravet om smertestillende doser de første 24 timer efter operationen vil blive noteret.
• Postoperativ smerte og opioidforbrug vil blive vurderet efter genvinding af fornemmelsen i det kontralaterale lem ved brug af visuel analog skala (VAS), og VAS mere end 3 vil blive behandlet med en opfyldningsdosis på 5 ml.