Leczenie bólu po całkowitej wymianie stawu kolanowego

Wszyscy pacjenci zostaną poddani ocenie przed operacją i zostaną poinstruowani, aby pościć przez 8 godzin. Po przybyciu na salę operacyjną zapewniony zostanie dostęp dożylny, a roztwór Ringera zostanie podany we wlewie w postaci bolusa płynu uzupełniającego. Monitory do nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi, tętna, elektrokardiogramu (EKG) i pulsoksymetrii (SpO2) będą wykorzystywane do monitorowania okołooperacyjnych parametrów życiowych pacjentów.

Przed znieczuleniem podpajęczynówkowym zostanie wprowadzony cewnik zewnątrzoponowy, natomiast cewniki do kanału udowego i przywodziciela zostaną wprowadzone pod kontrolą USG przed znieczuleniem podpajęczynówkowym zgodnie z przydziałem do grupy pacjentów przez jednego operatora.

Grupa A: Znieczulenie zewnątrzoponowe będzie wykonywane z zachowaniem pełnej aseptyki, poprzez wprowadzenie igły między kręgi lędźwiowe na poziomie L3-L4 lub L4-L5 i podanie środka znieczulającego do przestrzeni zewnątrzoponowej przez wprowadzony cewnik zewnątrzoponowy przez igłę do przestrzeni nadtwardówkowej.

Igła zewnątrzoponowa (zwykle o rozmiarze 18 G i długości 8,89 cm (3,5 cala)) jest wprowadzana w linię środkową pleców pacjenta, określoną przez wyrostki kolczyste na wybranym poziomie kręgosłupa. Bąbel skórny unosi się 1% lidokainą za pomocą igły nr 25 w linii środkowej kręgosłupa, w dolnej jednej trzeciej do połowy przestrzeni międzykręgowej. Tkanka podskórna jest infiltrowana lidokainą i przechodzi przez więzadło nadkolcowe do więzadła międzykolcowego.

Igłę zewnątrzoponową wprowadza się mandrynem pod prostym lub niewielkim kątem dogłowowym lub pod bardziej stromym kątem dogłowowym. Skos igły jest skierowany dogłowowo, gdy pacjent znajduje się w pozycji siedzącej. Igła jest wprowadzana przez więzadło nadkolcowe do więzadła międzykolcowego. Twardość tkanki sugeruje, że końcówka igły znajduje się w więzadle nadkolcowym lub międzykolcowym. Brak jędrności może wskazywać na przykolcową pozycję końcówki igły i należy wyregulować igłę.

Po zakotwiczeniu końcówki igły w więzadle międzykolcowym, mandryn jest usuwany i podłączana jest strzykawka zawierająca powietrze. Przerywany lub ciągły delikatny nacisk wywierany jest na tłok dominującym kciukiem, jednocześnie powoli wprowadzając igłę ręką niedominującą. Więzadło żółte jest twardszą strukturą niż więzadło międzykolcowe i charakteryzuje się zwiększoną odpornością na wstrzyknięcie w miarę przesuwania igły. Po wystąpieniu LOR przesuwanie igły jest zatrzymywane, aby uniknąć niezamierzonego przebicia opony twardej.

Końcówka igły zewnątrzoponowej znajduje się teraz w przestrzeni zewnątrzoponowej. Niewielką ilość powietrza (1 do 2 ml) można wstrzyknąć do przestrzeni nadtwardówkowej, należy unikać wstrzykiwania większych ilości powietrza, ponieważ może to przyczynić się do niejednolitego znieczulenia.

Grupa B: Jeśli chodzi o blokadę nerwu udowego, zostanie ona przeprowadzona z zachowaniem pełnej aseptyki, przy użyciu przenośnego systemu ultrasonograficznego Sonosite M-Turbo z głowicą liniową umieszczoną na fałdzie kości udowej w celu uzyskania obrazów nerwu udowego i tętnicy (nerw udowy boczny lub tylno-boczna do tętnicy udowej na poziomie trójkąta udowego).

Igła użyta do blokady będzie igłą echogeniczną o rozmiarze 18 Gauge i długości 3,5 cala. Przed przystąpieniem do zabiegu infiltracja skóry w znieczuleniu miejscowym zostanie wykonana przy użyciu strzykawki zawierającej 5 ml 1% lidokainy. Po uwidocznieniu nerwu udowego igła zostanie wprowadzona w płaszczyźnie w kierunku bocznym do przyśrodkowym i przesunięta w kierunku nerwu. Po umieszczeniu końcówki w sąsiedztwie nerwu wprowadza się przez nią cewnik, następnie usuwa się igłę, można potwierdzić położenie cewnika poprzez wizualizację cewnika i rozprowadzenie środka znieczulającego miejscowo (LA). Następnie 5 ml 1% lidokainy zostanie wstrzyknięte przez igłę pod kontrolą USG w celu potwierdzenia umieszczenia i wstrzyknięcia reszty bolusa przez cewnik, jednocześnie wizualizując rozprzestrzenianie się LA po usunięciu igły. Cewnik mocuje się do skóry sterylnym opatrunkiem po nałożeniu sterylnego kleju chirurgicznego.

Grupa C: Jeśli chodzi o blokadę kanału przywodzicieli, zostanie ona przeprowadzona z zachowaniem pełnej aseptyki, przenośnym aparatem ultrasonograficznym Sonosite M-Turbo z głowicą liniową umieszczoną prostopadle do uda w punkcie środkowym między kolcem biodrowym przednim górnym a podstawą uda rzepki, kanał przywodziciela jest pokryty mięśniem krawieckim i ograniczony przyśrodkowo przez mięsień przywodziciel długi, a bocznie przez mięsień obszerny przyśrodkowy.

Igła użyta do blokady będzie igłą echogeniczną o rozmiarze 18 Gauge i długości 3,5 cala. Przed przystąpieniem do zabiegu przeprowadza się naciek skóry w znieczuleniu miejscowym za pomocą strzykawki zawierającej 5 ml 1% lidokainy, identyfikuje się nerw odpiszczelowy, ponieważ przylega proksymalnie bocznie, a następnie dystalnie od tętnicy udowej. Nerw odpiszczelowy śledzi się dystalnie, gdy staje się bardziej powierzchowny, biegnąc gałęzią tętniczą tuż głęboko do mięśnia krawieckiego. Stosując podejście w płaszczyźnie, po ujemnej aspiracji, końcówkę igły wprowadza się głęboko do mięśnia krawieckiego, przy bocznej granicy tętnicy. Po ustawieniu igły wprowadza się przez nią cewnik, następnie igłę REMOVED.

5 ml LA zostanie wstrzyknięte przez igłę pod kontrolą USG w celu potwierdzenia umieszczenia i wstrzyknięcia reszty bolusa przez cewnik, jednocześnie wizualizując rozprzestrzenianie się LA. Cewnik mocuje się do skóry sterylnym opatrunkiem po nałożeniu sterylnego kleju chirurgicznego.

W trzech grupach pacjentowi zostaną podane dożylne dawki ratunkowe fentanylu (IV), jeśli ból nadal występuje podczas układania, zostaną ocenione i zapisane przyrosty fentanylu o 50 mikrogramów (0,5 mikrograma/kg) oraz ocena sedacji.

Znieczulenie podpajęczynówkowe będzie podawane w pozycji siedzącej w warunkach pełnej aseptyki przy użyciu igły Quincke 25 G przez przestrzeń międzykręgową L3-L4 lub L4-L5 z 2 do 3,5 ml 0,5% ciężkiej bupiwakainy i 25 mikrogramów fentanylu z szybkością wstrzyknięcia 0,2 ml /drugi.

Po potwierdzeniu rozpoczęcia blokady czuciowej poziom blokady czuciowej zostanie udokumentowany i operacja zostanie dopuszczona do rozpoczęcia.

Podczas operacji, jeśli pacjent odczuwa dyskomfort z pozycji lub z powodu operacji, dawki fentanylu zostaną podane dożylnie i zostanie odnotowany całkowity śródoperacyjny fentanyl, a czas operacji zostanie również udokumentowany.

• Pacjenci będą obserwowani pod kątem powikłań związanych z zabiegiem np.: krwiakami lub podawanymi lekami np.: niedociśnienie tętnicze, bradykardia, spadek saturacji krwi obwodowej, nudności, wymiotów lub innych działań niepożądanych i będą leczeni wraz z odpowiednią systematyczną oceną w celu wykluczyć poważne przyczyny jakichkolwiek zaburzeń funkcji życiowych.
• W przypadku niedociśnienia (spadek ciśnienia krwi o 20% wartości wyjściowej), 30 mg efedryny rozcieńczonej w 10 ml 0,9% roztworu soli fizjologicznej należy podawać dożylnie w dawce 3 mg w dawce 30 mg efedryny, zwiększając dawkę zgodnie z ciśnieniem krwi, wraz z 250 do 500 ml octanu Ringera jako płynny bolus, jeśli nie ma przeciwwskazań.
• W przypadku bradykardii, gdy towarzyszy jej niedociśnienie lub jakiekolwiek objawy upośledzonej perfuzji, podaje się dożylnie atropinę w dawce 0,01 mg/kg i powtarza w razie potrzeby.
• W przypadku spadku obwodowego SpO2, zostanie podany dodatkowy tlen, aby utrzymać SpO2 powyżej 94%.
• W przypadku pooperacyjnych nudności i wymiotów (PONV), 4 mg ondansetronu rozcieńczonego w 10 ml 0,9% soli fizjologicznej będzie podawane powoli dożylnie przez 10 minut.
• Po operacji zostanie rozpoczęty ciągły wlew 0,125% bupiwakainy z fentanylem 2 µg/ml przez PCA ze stałą szybkością 5 ml/godz. w trzech grupach
• Pacjenci będą obserwowani, a dane będą rejestrowane po 0,1,6,12,24,36 i 48 godzinach w celu oceny bólu pooperacyjnego, zmian hemodynamicznych (ciśnienie krwi, tętno i częstość oddechów) oraz działań niepożądanych, takich jak świąd, zatrzymanie moczu, nudności, wymioty i nadmierna blokada ruchowa, która uniemożliwia bezpieczną, wspomaganą lub samodzielną, wczesną mobilizację pooperacyjną. Odnotowane zostanie również zapotrzebowanie na dawki przeciwbólowe przez pierwsze 24 godziny po zabiegu.
• Ból pooperacyjny i zużycie opioidów zostaną ocenione po odzyskaniu czucia w kończynie przeciwnej za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS), a VAS powyżej 3 zostanie opanowane przez podanie dawki uzupełniającej 5 ml.