Léčba bolesti po totální náhradě kolena

Všichni pacienti budou předoperačně vyšetřeni a budou instruováni, aby hladověli po dobu 8 hodin. Po příjezdu na operační sál bude zaveden intravenózní přístup a Ringerův roztok bude podán jako bolus s tekutinou. Ke sledování perioperačních vitálních parametrů pacientů budou sloužit monitory neinvazivního krevního tlaku, srdeční frekvence, elektrokardiogramu (EKG) a pulzní oxymetrie (SpO2).

Před spinální anestezií bude zaveden epidurální katétr, zatímco femorální a adduktorové katétry budou zaváděny pod ultrazvukovou kontrolou před spinální anestezií podle přidělení skupiny pacientů jedním operátorem.

Skupina A: Pokud jde o epidurální analgezii, bude prováděna za úplných aseptických opatření, zavedením jehly mezi bederní obratle v úrovni L3-L4 nebo L4-L5 a injekcí anestetické medikace do epidurálního prostoru prostřednictvím zavedeného epidurálního katétru jehlou do epidurálního prostoru.

Epidurální jehla (typicky 18-gauge a 8,89 cm (3,5 palce) na délku) se zavede do střední linie zad pacienta, která je definována trnovými výběžky na zvolené úrovni páteře. Kožní rána se vyvolá 1% lidokainem pomocí jehly 25 gauge ve střední čáře páteře, v dolní třetině až polovině meziprostoru. Podkožní tkáň je infiltrována lidokainem a pokračuje přes supraspinózní vaz dolů k interspinóznímu vazu.

Epidurální jehla se zavádí styletem pod přímým nebo mírným úhlem hlavy nebo pod strmějším úhlem hlavy. Zkosení jehly je orientováno do hlavy, zatímco pacient sedí. Jehla se posunuje přes supraspinózní vaz a do interspinózního vazu. Pevnost tkáně naznačuje, že špička jehly je v supraspinózním nebo interspinózním vazu. Nedostatek pevnosti může ukazovat na paraspinózní polohu hrotu jehly a jehlu je třeba upravit.

Jakmile je hrot jehly ukotven v interspinózním vazu, je stylet odstraněn a je připojena stříkačka se vzduchem pro ztrátu odporu (LOR). Dominantním palcem se na píst aplikuje přerušovaný nebo nepřetržitý jemný tlak, zatímco nedominantní rukou se jehla pomalu posouvá. Ligamentum flavum je tužší struktura než interspinózní vaz a je identifikován zvýšeným odporem vůči injekci při posunu jehly. Jakmile dojde k LOR, posun jehly se zastaví, aby se zabránilo neúmyslné durální punkci.

Špička epidurální jehly se nyní nachází v epidurálním prostoru. Do epidurálního prostoru lze vstříknout malé množství vzduchu (1 až 2 ml), vyhněte se vstřikování většího množství vzduchu, protože to může přispět k nerovnoměrné anestezii.

Skupina B: Pokud jde o blok femorálního nervu, bude proveden za úplných aseptických opatření s použitím přenosného ultrazvukového systému Sonosite M-Turbo s lineárním snímačem umístěným na femorální rýze, aby se získaly snímky femorálního nervu a tepny (femorální nerv laterální nebo posterolaterální k femorální tepně na úrovni stehenního trojúhelníku).

Jehla použitá pro blok bude echogenní jehla 18 Gauge a 3,5 palce. Před pokračováním bude provedena kožní infiltrace s lokální anestezií pomocí injekční stříkačky obsahující 5 ml 1% lidokainu. Jakmile je femorální nerv vizualizován, jehla bude zavedena v rovině v laterální až mediální orientaci a posouvána směrem k nervu. Jakmile je špička umístěna přilehle k nervu, je jím zaveden katétr, poté je jehla odstraněna, umístění katétru lze potvrdit vizualizací katétru a šířením lokálního anestetika (LA). Poté bude jehlou pod ultrazvukovým vedením injikováno 5 ml lidokainu 1%, aby se potvrdilo umístění, a injikuje se zbytek bolusu katetrem, přičemž se vizualizuje šíření LA po odstranění jehly. Katétr se po nanesení sterilního chirurgického lepidla zajistí na kůži sterilním obvazem.

Skupina C: Pokud jde o blok adduktorového kanálu, bude prováděn za úplných aseptických opatření za použití přenosného ultrazvukového systému Sonosite M-Turbo s lineárním snímačem umístěným kolmo na stehno ve středu mezi přední horní kyčelní páteří a spodinou kyčelní kosti. patella, adduktorový kanál je zastřešen m. sartorius a mediálně ohraničen m. adductor longus a laterálně m. vastus medialis.

Jehla použitá pro blok bude echogenní jehla 18 Gauge a 3,5 palce. Před pokračováním bude provedena kožní infiltrace s lokální anestezií pomocí injekční stříkačky obsahující 5 ml 1% lidokainu, n. saphenus je identifikován tak, že leží přilehle proximálně laterálně a pak distálně nad femorální tepnou. Safénový nerv je sledován distálně, protože se stává povrchnějším a pohybuje se s arteriální větví těsně hluboko do sartoriusového svalu. Pomocí přístupu v rovině, po negativní aspiraci, je špička jehly umístěna hluboko k sartoriusovému svalu, na laterální hranici tepny. Jakmile je jehla na svém místě, zavede se jím katétr, pak se jehla odstraněno.

5 ml LA bude injikováno jehlou pod ultrazvukovým vedením, aby se potvrdilo umístění, a injikuje se zbytek bolusu katétrem při vizualizaci šíření LA. Katétr se po nanesení sterilního chirurgického lepidla zajistí na kůži sterilním obvazem.

Ve třech skupinách budou pacientovi intravenózně (IV) podány záchranné dávky intravenózního fentanylu, pokud během polohování přetrvává bolest, bude hodnoceno a zaznamenáno zvýšení o 50 mikrogramů fentanylu (0,5 mikrogramu/kg) a skóre sedace.

Spinální anestezie bude podávána vsedě za zcela aseptických podmínek pomocí Quinckeho jehly 25 gauge přes meziobratlový prostor L3-L4 nebo L4-L5 s 2 až 3,5 ml 0,5% těžkého bupivakainu a 25 mikrogramů fentanylu s injekční rychlostí 0,2 ml /druhý.

Po potvrzení zahájení senzorického bloku bude zdokumentována úroveň senzorického bloku a bude umožněno zahájení operace.

Pokud během operace některý pacient pociťuje nepohodlí z polohy nebo z operace, bude mu intravenózně podán přírůstek fentanylu a bude zaznamenán celkový intraoperační fentanyl a bude také dokumentována doba operace.

• Pacienti budou sledováni pro jakékoli komplikace související s výkonem, např.: hematomy nebo související s injekčně podávanými léky, např.: hypotenze, bradykardie, pokles periferní saturace kyslíkem, nevolnost, zvracení nebo jakýkoli jiný nepříznivý účinek, a budou léčeni spolu s řádným systematickým hodnocením vyloučit vážné příčiny jakékoli poruchy vitálních funkcí.
• V případě hypotenze (pokles krevního tlaku ˃20 % výchozí hodnoty) budou podávány 3 mg přírůstky po 30 mg efedrinu naředěného 10 ml fyziologického roztoku 0,9 % intravenózně titrací podle krevního tlaku spolu s 250 až 500 ml Ringer acetátu jako tekutý bolus, pokud to není kontraindikováno.
• V případě bradykardie, pokud je spojena s hypotenzí nebo jakýmikoli známkami zhoršené perfuze, bude podáváno 0,01 mg/kg atropinu IV a v případě potřeby opakováno.
• V případě poklesu periferního SpO2 bude podán doplňkový kyslík k udržení SpO2 nad 94 %.
• V případě pooperační nevolnosti a zvracení (PONV) se podají 4 mg ondansetronu naředěného 10 ml fyziologického roztoku 0,9% intravenózně pomalu po dobu 10 minut.
• Pooperačně bude zahájena kontinuální infuze 0,125% bupivakainu s fentanylem 2 µg/ml přes PCA pevnou rychlostí 5 ml/h. ve třech skupinách
• Pacienti budou pozorováni a po 0, 1, 6, 12, 24, 36 a 48 hodinách se bude zaznamenávat skóre pooperační bolesti, hemodynamické změny (krevní tlak, srdeční frekvence a frekvence dýchání) a vedlejší účinky, jako je svědění, retence moči, nauzea, zvracení a nadměrná motorická blokáda, která brání bezpečné asistované nebo neasistované časné pooperační mobilizaci. A bude zaznamenán požadavek analgetických dávek po dobu prvních 24 hodin po operaci.
• Pooperační bolest a spotřeba opioidů bude hodnocena po obnovení citlivosti na kontralaterální končetině pomocí vizuální analogové škály (VAS) a VAS větší než 3 bude zvládnuta doplňovací dávkou 5 ml.