Лечение боли после полной замены коленного сустава

Всех пациентов будут оценивать перед операцией, и им будет предписано голодать в течение 8 часов. По прибытии в операционную будет установлен внутривенный доступ, и раствор Рингера будет введен в виде болюса жидкости для совместной нагрузки. Мониторы для неинвазивного артериального давления, частоты сердечных сокращений, электрокардиограммы (ЭКГ) и пульсоксиметрии (SpO2) будут использоваться для мониторинга жизненно важных параметров пациентов в периоперационный период.

Перед спинальной анестезией эпидуральный катетер будет вставлен, а катетеры бедренного и приводящего каналов будут вставлены под ультразвуковым контролем перед спинальной анестезией в соответствии с распределением пациентов по группам одним оператором.

Группа A: что касается эпидуральной анестезии, она будет проводиться с соблюдением полных асептических мер путем введения иглы между поясничными позвонками на уровне L3-L4 или L4-L5 и введения анестетика в эпидуральное пространство через введенный эпидуральный катетер. через иглу в эпидуральное пространство.

Эпидуральная игла (обычно калибра 18 и длиной 8,89 см (3,5 дюйма)) вводится по средней линии спины пациента, определяемой остистыми отростками на выбранном уровне позвоночника. Кожный волдырь поднимают с помощью 1% лидокаина с помощью иглы 25 калибра по средней линии позвоночника, в нижней трети или половине межреберья. Подкожную клетчатку инфильтрируют лидокаином и продолжают через надостную связку вниз до межостистой связки.

Эпидуральная игла вводится стилетом под прямым или небольшим краниальным углом или под более крутым краниальным углом. Скос иглы ориентирован краниально, когда пациент находится в сидячем положении. Игла продвигается через надостную связку и в межостистую связку. Плотность ткани свидетельствует о том, что кончик иглы находится в надостной или межостистой связке. Отсутствие жесткости может указывать на параоститное положение кончика иглы, и игла должна быть отрегулирована.

После закрепления кончика иглы в межостистой связке стилет удаляют и прикрепляют шприц с потерей сопротивления (LOR), содержащий воздух. Прерывистое или непрерывное легкое давление на поршень воздействует на поршень доминирующим большим пальцем, медленно продвигая иглу неведущей рукой. Желтая связка является более жесткой структурой, чем межостистая связка, и характеризуется повышенной устойчивостью к инъекции по мере продвижения иглы. Как только происходит LOR, продвижение иглы останавливают, чтобы избежать непреднамеренного прокола твердой мозговой оболочки.

Теперь кончик эпидуральной иглы находится в эпидуральном пространстве. Небольшое количество воздуха (1–2 мл) может быть введено в эпидуральное пространство, избегайте введения большего количества воздуха, так как это может способствовать очаговой анестезии.

Группа B: Что касается блокады бедренного нерва, она будет выполняться с соблюдением полных асептических мер с использованием переносной ультразвуковой системы Sonosite M-Turbo с линейным датчиком, размещенным на бедренной складке, для получения изображений бедренного нерва и артерии (латеральная часть бедренного нерва). или позади бедренной артерии на уровне бедренного треугольника).

Игла, используемая для блока, будет эхогенной иглой калибра 18 и диаметром 3,5 дюйма. Прежде чем продолжить, будет проведена инфильтрация кожи под местной анестезией с помощью шприца, содержащего 5 мл 1% лидокаина. После визуализации бедренного нерва игла будет вставлена ​​в плоскости с латерально-медиальной ориентацией и продвигаться к нерву. После того, как наконечник помещен рядом с нервом, через него вводится катетер, затем игла удаляется, местоположение катетера может быть подтверждено визуализацией катетера и распространением местного анестетика (LA). Затем через иглу под ультразвуковым контролем вводят 5 мл 1% лидокаина, чтобы подтвердить размещение, и вводят остальную часть болюса через катетер, визуализируя распространение МА после удаления иглы. Катетер закрепляют на коже стерильной повязкой после нанесения стерильного хирургического клея.

Группа C: Что касается блокады приводящего канала, она будет выполняться с соблюдением полных асептических мер с использованием портативной ультразвуковой системы Sonosite M-Turbo с линейным датчиком, расположенным перпендикулярно бедру посередине между передней верхней подвздошной остью и основанием patella приводящий канал закрыт портняжной мышцей и ограничен медиально длинной приводящей мышцей, а латерально медиальной широкой мышцей бедра.

Игла, используемая для блока, будет эхогенной иглой калибра 18 и диаметром 3,5 дюйма. Прежде чем продолжить, будет проведена инфильтрация кожи под местной анестезией с помощью шприца, содержащего 5 мл 1% лидокаина, подкожный нерв идентифицируется, поскольку он прилегает проксимально латерально, а затем дистально выше бедренной артерии. Подкожный нерв следует дистально, поскольку он становится более поверхностным, проходя с артериальной ветвью сразу глубоко к портняжной мышце. Используя плоскостной подход, после отрицательной аспирации кончик иглы вводят глубоко в портняжную мышцу, на латеральном крае артерии. удаленный.

5 мл МА будет введено через иглу под ультразвуковым контролем для подтверждения размещения и введения остальной части болюса через катетер, визуализируя распространение МА. Катетер закрепляют на коже стерильной повязкой после нанесения стерильного хирургического клея.

В трех группах спасательные дозы внутривенного фентанила будут вводиться внутривенно (в/в) пациенту, если во время позиционирования сохраняется боль, будут оцениваться и регистрироваться приросты в 50 мкг фентанила (0,5 мкг/кг) и оценка седации.

Спинальная анестезия будет проводиться в положении сидя в условиях полной асептики с использованием иглы Квинке 25 размера через межпозвонковые промежутки L3-L4 или L4-L5 с 2-3,5 мл 0,5% тяжелого бупивакаина и 25 мкг фентанила со скоростью введения 0,2 мл. /второй.

После подтверждения начала сенсорного блока уровень сенсорного блока будет задокументирован, и будет разрешено начало операции.

Во время операции, если какой-либо пациент почувствовал дискомфорт от положения или от операции, фентанил будет вводиться внутривенно, и будет регистрироваться общий интраоперационный фентанил, а также будет задокументировано время операции.

• Пациентов будут наблюдать на предмет любых осложнений, связанных с процедурой, например: гематомы, или связанных с инъекционным введением лекарств, например: гипотония, брадикардия, падение периферического насыщения кислородом, тошнота, рвота или любые другие побочные эффекты, и их будут контролировать вместе с надлежащей систематической оценкой для исключить серьезные причины любого нарушения жизненно важных функций.
• В случае гипотонии (падение артериального давления ˃20% от исходного значения) 30 мг эфедрина, разбавленного 10 мл 0,9% физиологического раствора, будут вводиться внутривенно путем титрования в зависимости от артериального давления, наряду с 250 до 500 мл ацетата Рингера в виде болюса жидкости, если нет противопоказаний.
• В случае брадикардии, когда она связана с гипотензией или любыми признаками нарушения перфузии, 0,01 мг/кг атропина вводят в/в и при необходимости повторяют.
• В случае снижения периферического SpO2 будет дан дополнительный кислород, чтобы поддерживать SpO2 выше 94%.
• В случае послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) 4 мг ондансетрона, разведенного 10 мл 0,9% физиологического раствора, вводят внутривенно медленно в течение 10 минут.
• После операции будет начата непрерывная инфузия 0,125% бупивакаина с фентанилом 2 мкг/мл через АКП с фиксированной скоростью 5 мл/час. в трех группах
• Пациенты будут наблюдаться, и запись данных будет производиться через 0, 1, 6, 12, 24, 36 и 48 часов для оценки послеоперационной боли, гемодинамических изменений (артериальное давление, частота сердечных сокращений и частота дыхания) и побочных эффектов, таких как зуд, задержка мочи, тошнота, рвота и чрезмерная моторная блокада, препятствующая безопасной ранней послеоперационной мобилизации с помощью или без помощи. Также будет учитываться потребность в обезболивающих дозах в течение первых 24 часов после операции.
• Послеоперационная боль и потребление опиоидов будут оцениваться после восстановления чувствительности в контралатеральной конечности с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), а ВАШ более 3 будет контролироваться дополнительной дозой 5 мл.